Бесплатный фрагмент - Шизофрения

Эрих Мария Ремарк. «Черный обелиск»

«Почему он называет шизофрению болезнью? Разве нельзя было бы с таким же успехом считать ее особым видом душевного богатства? Разве в самом нормальном человеке не сидит с десяток личностей? И не в том ли разница только и состоит, что здоровый в себе их подавляет, а больной выпускает на свободу? И кого в данном случае считать больным?»

Введение

Несмотря на то, что шизофрения является одним из самых распространённых психиатрических заболеваний, по сей день она остаётся малоизученной. До сих пор до конца не ясно, что служит причиной её возникновения, хотя существует большое количество теорий: например, генная. Однако даже у неё нет чётких доказательств. Конечно, мы живём уже не в эпоху средневековья, когда страдающих шизофренией казнили, считая их одержимыми бесами или демонами. Но и сейчас против психически больных людей в обществе существует мощная стигма: большинство боится их, и у этого есть логичное объяснение — неизведанное всегда пугает, неизвестно, что придёт в голову ментально нездоровому человеку.

И ещё более шизофрения становится загадочным для науки явлением, если учесть, что большинство всех гениев с мировым именем были шизофрениками, страдающими самыми изощрёнными формами этого недуга.

По статистике, каждый 7-й житель планеты так или иначе является носителем гена шизофрении, но это вовсе не значит, что все сумасшедшие — гении. Этот ген делает одарёнными лишь избранных, такова цена гениальности.

Вот лишь некоторые талантливые люди, заслуживающие всеобщего признания.

Николай Васильевич Гоголь

Исследователи творчества и жизни Гоголя считают, что он страдал шизофренией, которая была дополнена периодическими приступами психоза и клаустрофобии. Николая Васильевича часто посещали звуковые и зрительные галлюцинации. Именно на их основе писатель создал некоторых героев своих произведений. Апатия и депрессия резко сменялись периодами чрезмерной активности и вдохновения. О себе писатель говорил, что органы в его теле смещены или вовсе расположены вверх ногами.

Винсент Ван Гог

Считается, что большую часть картин нидерландский художник-постимпрессионист создал в тот момент, когда у него участились шизофренические припадки. В это время он творил по несколько картин в день и мог не спать целыми сутками.

Фридрих Вильгельм Ницше

Исследователи сходятся во мнении, что этот известный философ без гражданства был обладателем пугающего диагноза — «ядерная мозаичная шизофрения». В настоящее время эту хворь называют одержимостью, а самым ярким ее симптомом является мания величия. Вероятнее всего, именно шизофрения послужила импульсом к идее о сверхчеловеке.

Исаак Ньютон

Часть исследователей полагает, что Исаак Ньютон страдал от шизофрении и биполярного расстройства. Он был гениальным математиком и физиком, но с ним было очень сложно разговаривать и настроение его менялось ежечасно.

По сути шизофрения — это отклонение от нормы, нестандартное мировоззрение. Но, спрашивается, могут ли Великие быть «стандартными»? Эти личности не вписываются в общественные стереотипы, их мышление не поддаётся никакой логике, они проходят жизненный путь иначе, решая совсем отличные от обывательских задачи.

Когда Моцарт в свои 4 года написал свой первый концерт для игры на клавесине, его отец сказал: «Этот концерт настолько трудный, что его никто не сможет сыграть», на что маленький Иоганн ответил: «Глупости, папа! Его может сыграть даже ребёнок. Например, я». Кто из этих двоих является психически отсталым?!

Так имеем ли мы право называть шизофрению пороком человечества, называть её причиной или результатом умственной отсталости? Давайте попробуем разобраться в этом.

Шизофрения представляет одну из главных психолого-медицинских проблем нашего времени. Около половины новых пациентов, поступивших в психиатрические больницы, имеют данную форму психического расстройства. Особенность заболевания шизофренией заключается в нарушении адекватного восприятия окружающего мира. Зачастую мысли, поступки человека становятся непонятными для окружающих, а в некоторых случаях, больные шизофренией являются социально опасными.

Шизофрения относится к числу наиболее серьезных заболеваний современности, вызывающих тяжелые изменения в психике с признаками деградации. Нередко больные становятся замкнутыми, утрачивают социальные контакты, у них отмечается обеднение эмоциональных реакций. Довольно часто у больного шизофренией наблюдаются в различной степени выраженности расстройства ощущений, восприятия, мышления и двигательно-волевой сферы. К сожалению большинство больных не осознает и не ощущает своего заболевания, а следовательно, не настроено лечиться, потому что шизофрения связана с нарушениями мировосприятия. Когда «злые силы» атакуют, люди не понимают, что это галлюцинации: для них происходящее является частью реальности. Отсюда и берёт начало соответствующее поведение. Но именно психотерапия может поспособствовать тому, чтобы склонить человека к лечению.

В российских клиниках психотерапии уделяется незаслуженно мало внимания: зачастую психиатры некомпетентны в современных методах, они просто ждут, когда состояние пациента ухудшится до предела, и только после этого насильно помещают человека в больницу. У этого есть ряд серьёзных последствий: это приносит дополнительные страдания больному и его семье, а бывает и так, что в состоянии психоза больной успевает напасть на кого-то. К тому же, острые состояния гораздо сложнее в лечении. Исследования показывают, что если начать психотерапию своевременно и в комфортной обстановке, то положительные сдвиги возникают в среднем у 85% пациентов.

В качестве противоположного примера можно привести психиатрические подходы в Израиле: их цель заключается в помощи человеку легче адаптироваться в обществе и перейти к лучшему уровню жизни.

Для начала можно выделить несколько этапов психотерапии: первый направлен на устранение признаков болезни, его задача — помочь контролировать болезненные признаки, не дожидаясь, пока они перейдут в психоз. Второй важный элемент — улучшение социализации, ведь страдающим шизофренией нередко бывает тяжело с людьми, а людям тяжело с ним, особенно это касается семьи. У человека с психиатрическим диагнозом есть своя логика и склад ума, как и к любому другому человеку, к нему важно знать подход, чтобы говорить на одном языке. Да и попросту, страдающие шизофренией могут быть агрессивны и опасны для окружающих, и близкие должны знать, как с ними вести себя в таких ситуациях. Психотерапия не только позволяет сохранить социальные контакты больного, но и даже наладить вопрос с работой пациента.

Вместе с тем, для того, чтобы поставить правильный диагноз, требуется детальное изучение всех проявлений заболевания и длительное наблюдение за пациентом.

Данная работа обладает высокой практической значимостью: для изучение проблемы шизофрении как формы психического расстройства личности, а также выявление методов диагностики и психотерапии шизофрении.

Шизофрения является одним из самых тяжёлых хронически прогрессирующих психических заболеваний. Полученные в ходе данного исследования выводы позволят более глубоко понять и расширить представление о механизмах психотерапевтического воздействия у больных ею. Мы ознакомимся как с данными о пациентах с относительно благоприятной картиной заболевания, так и с неблагоприятным течением болезни. В качестве эталонной модели лечения мы возьмём комбинированную терапию (или копинг-терапию). В качестве теории мы выдвигаем тезис о том, что, объединяя в себе психофармакологию и психотерапию, комбинированная терапия поспособствует повышению эффективности лечебно-реабилитационного воздействия у многочисленных пациентов психиатрического стационара. В будущем это поможет оптимизировать бригадную психотерапевтическую помощь больным шизофренией.

На данный момент, как уже упоминалось выше, особенности психологической защиты у пациентов с шизофренией и их диагностика являются недостаточно изученными. Отсюда мы можем сделать вывод об актуальности данной работы: она обусловлена возможностью влияния определённых методов психотерапии на механизмы психологической защиты с целью выработки адаптивного поведения у больных.

Объектом данной работы является психотерапия в лечении шизофрении. Предмет же исследования — её методы. Мы рассмотрим различные психотерапевтические методы, используемые в борьбе с шизофренией, проанализируем, как исторически менялись научные подходы к ним, какие у них есть перспективы развития. Цель данного исследования состоит в определении эффективности различных психотерапевтических методов (например, когнитивного, семейного, театртерапии) на становление адаптационных механизмов психологической защиты у пациентов, страдающих шизофренией с различной степенью выраженности.

Объектом данной работы является психотерапия в лечении шизофрении. Предмет же исследования — её методы. Мы рассмотрим различные психотерапевтические методы, используемые в борьбе с шизофренией, проанализируем, как исторически менялись научные подходы к ним, какие у них есть перспективы развития. Цель данного исследования состоит в определении эффективности различных психотерапевтических методов (например, когнитивного, семейного, театртерапии) на становление адаптационных механизмов психологической защиты у пациентов, страдающих шизофренией с различной степенью выраженности.

Для достижения выдвинутой цели мы ставим перед собой следующие задачи:

Изучение клинико-патологических симптомов пациентов с диагнозом «шизофрения» и анализ динамики в процессе комбинированного лечения (психофармакотерапия в сочетании с психотерапией);

Определение преимущества комбинированного лечения над исключительно медикаментозным как при относительно стабильном, так и при более остром течение болезни;

Изучение явления социально-трудовой дезадаптации больных шизофренией и влияния механизмов психологической защиты на них;

Выявить и проанализировать специфику стилей и механизмов совладающего поведения (копинг-поведения) к больных шизофренией.

Также в ходе данной работы я выдвигаю следующие положения:

Применяемые психотерапевтические подходы в борьбе с шизофренией при негативных расстройствах различной выраженности и степени тяжести предполагают развитие новых стандартов лечебно-реабилитационных мероприятий для этого недуга;

Для эффективной психиатрической помощи страдающим шизофренией необходима не только психофармакотерапия, но и психотерапия. Лишь в совокупности они составляют комбинированную модель оказания стационарной психиатрической помощи и помогают добиться более стабильного результата;

Поиск более интенсивных реабилитационных средств лечения пациентов с шизофренией необходим, потому что помощь лицам с преимущественно негативными расстройствами всё ещё является не достаточно эффективной.

Тема моей работы в той или иной мере поднималась многими учёными. Большая часть исследований была проведена в 50 — 80хх годах прошедшего столетия, и они оказали огромное влияние на развитие психиатрии. Наиболее значимыми из них можно считать следующие:

1) исследования в рамках теории ярлыков. Они продемонстрировали, что не столько психические нарушения ведут к «наклеиванию ярлыка» психически больного и созданию стигмы вокруг него, сколько такой ярлык стимулирует появление нарушений [Scheff, 1973];

2) исследования негативной роли госпитализации в борьбе с шизофренией [Wing & Brown, 1970];

3) исследования травмирующего влияние критических жизненных и бытовых ситуаций [Brown & Birley, 1962];

4) исследования, посвящённые выявлению взаимосвязи между социальным статусом и возникновением предпосылок к психиатрическому диагнозу [Hollingshead & Redlich, 1958];

5) исследования влияния эмоционально-экспрессивной манеры общения в семье и ближайшем круге на динамику болезни [Bender, 1982; Brown et al., 1962].

Роль перечисленных исследований сложно переоценить, потому что они послужили первыми ступенями к такому явлению, как milieu-therapy или «терапия средой». Суть этого термина заключается в том, чтобы улучшить эмоциональный климат вокруг пациента, вплоть до поведения персонала клиник, где проходило лечение. В ряде случаев это дало достаточно значимые результаты.

В первой главе данной работы мы рассмотрим различные исследования медиков, психологов и социологов на темы, касающиеся психотерапии в лечении шизофрении. Проведем анализ проблемы шизофрении в психологической и психотерапевтической литературе. В последующих главах мы перейдём к современных подходах и их детальному рассмотрению, узнаем, какое влияние они оказывают на пациентов, и разберёмся в конкретных методах психотерапии шизофрении.

Глава 1. Теоретический анализ проблемы шизофрении в психологической и психотерапевтической литературе

Понятие шизофрении и основные формы проявления психического расстройства.

Шизофрения (от греч. schizo — расщепляю и phren — ум, рассудок) — прогредиентное психическое заболевание, преимущественно поражающее людей молодого возраста (отсюда другое название болезни — «раннее слабоумие»), определяющееся различными продуктивными симптомами и особыми изменениями личности (негативные симптомы), так называемым шизофреническим дефектом, при котором всегда присутствует аутизм, эмоциональное обеднение и утрата единства психических процессов.

Симптомы, которые сегодня приписываются такому недугу, как шизофрения, очевидно, сопровождают человечество с момента его зарождения. Похожие расстройства описываются, например, в Святом Писании: «Он имел жилище в гробах, и никто не мог его связать даже цепями, потому что многократно был он скован оковами и цепями, но разрывал цепи и разбивал оковы, и никто не в силах был укротить его; всегда, ночью и днем, в горах и гробах кричал он и бился о камни. И спросил его как тебе имя? И он сказал в ответ: легион имя мое». [Евангелие от Марка 5: 3—5; 9]

Описания болезненных признаков, напоминающих нам то, что мы называем сегодня «шизофренией», часто отражены и в литературе античности. Скажем, в «Орестее» Эсхилоса. Яркий пример подобного нездорового состояния мы видим и у Шекспира: в «Короле Лире» есть красноречивый момент, где описано бормотание Бедного Тома. Намёки на шизофрению есть и в книге XVI века «Открытие колдовства».

Данное психическое расстройство в качестве единого заболевания было выделено в конце XIX века известным немецким психиатром Эмилем Крепелином (E. Kraepelin) под названием «раннее слабоумие» (лат. dementia praecox), то есть развивающееся еще в юности или молодые годы. До этого разные формы шизофрении считались самостоятельными психическими болезнями.

Во главу угла он поставил такие явные нарушения, как бредовые идеи, кататония и гебефрения, эмоционально-волевые расстройства без продуктивных симптомов. Он обратил внимание на то, что они возникали не только у пожилых людей, но и в молодом возрасте, приобретая злокачественный характер. Крепелин предполагал, что у упомянутых симптомов существует общий деноминатор, сопровождающий всё течение заболевание от подросткового или молодого возраста, также он считал, что есть некое общее пиковое состояние, именуемое Крепелиновым расстройством.

На тот момент концепция учёного носила неутешительный характер. Если у пациента обнаруживался ряд симптомов, описанных в реестре автора, то даже в начале болезни делался вывод о скором и неизбежном ухудшении, вплоть до развития слабоумия, или как называли его психиатры того времени — «психического дефекта».

Спустя несколько лет, в 1906 г. Адольф Мейер решил продолжить концепцию «раннего слабоумия», но говорил о нём уже как об обратимой болезни. В качестве причины он выдвигал нарастающие трудности в адаптации у некоторых лиц, совокупность неправильных семейных привычек и влияний среды. Также учёный полагал, что патологические реакции, возникающие только при определённых условиях и обстоятельствах, не могут служить признаками болезни. В хронических ситуациях при негативном течении заболевания эти реакции могут стать привычными, возникать автоматически, заменять нормальные модели реагирования и распространяться на все поведение. Он считал, что негативизм может быть просто упрямством в какой-то конкретной ситуации. Однако в тех случаях, когда негативизм внедрялся во все виды активности как «неконтролируемый блокирующий фактор», Мейер говорил о нём, как о патологии и «психической болезни».

Термин «шизофрения» впервые был упомянут в 1908 г. Эйгеном Блейлером. Им он предложил заменить крепелиновское понятие преждевременной деменции, обособив как отдельное заболевание. Для этого шага были следующие предпосылки:

• Выяснилось, что данная проблема возникает у лиц не только в раннем или же очень молодом возрасте, но и в более поздние периоды жизни;

• Этот недуг вовсе не всегда необратим и движется не только в отрицательной прогрессии (хотя на это позднее обратил внимание и сам Крепелин);

• Даже в самых сложных и неблагоприятных случаях исходное состояние больных по всей клинике не соответствовало типичной картине слабоумия.

Само слово «шизофрения» переводится, как «расщепление психики». Под этим следует понимать диссоциацию нормального синтеза психических процессов, эмоций, волевых побуждений и действий, а также дезинтеграция в структуре психических функций.

Основываясь на своих наблюдениях, Блейлер сделал вывод, что психическое состояние даже больных с самыми неутешительными прогнозами не совпадает с описанием слабоумия, причинами которого являются органические заболевания головного мозга вследствии его поражения или атрофии. Психиатр ясно понимал, что речь идёт не о классическом понимании деменции, как снижения интеллекта, а о дисгармоничном ментальном состоянии, при котором противоположная симптоматика существует бок о бок, что, по сути, и является расщеплением психики.

Также Блейлер сделал вывод, что для шизофрении характерно частичное сохранение здоровой психики, а значит нельзя говорить о её безвозвратном разрушении. Учёный поделил ключевые симптомы шизофрении на две группы: фундаментальные и добавочные/вторичные. Под фундаментальными он подразумевал нарушения ассоциативного процесса и аффекта, уход от реальности/аутизм, преобладание воображения над реальными событиями. К вторичным признакам он отнёс галлюцинации, иллюзии, бредовые идеи и кататонию.

Концепция Блейлера оказалась заметно оптимистичнее его предшественников, для неё была характерна большая дифференциация и детализированность. Учёный высказывался о ней так: «Мы выделили группу психозов, течение которых иногда хроническое, временами определено интерметирующими признаками, и которые могут становиться или претерпеть обратное развитие в любой стадии».

К сожалению, отношение к психотерапевтическим методам в отношении этого заболевания оставалось достаточно скептическим, однако его клинические проявления, модели развития различных нарушений, бесспорно, привлекали внимание психоаналитиков. Тему шизофрении не мог не затронуть и Зигмунд Фрейд. К ней он обращался в своей известной работе «Интерпретация сновидений», где акцентировал внимание на том, что метафоричность, символика и архаика сновидений имеют много общего с этой болезнью, т.е. шизофрения, грубо говоря, проявляется в наших снах. По его мнению, сновидения похожи на психопатологические симптомы.

В 1896 году Фрейдом была опубликована работа, в которой описывался один характерный случай из его практики. Доктор провел его детальный психодинамический анализ. Позже психолог заявил о нём, как о бредовой вариации преждевременной деменции. Это подтолкнуло его к внедрению термина «проекция».

В 1914 г. им была создана другая работа, затрагивающая уже специфику нарциссизма. В ней Фрейд использовал больше конкретики по отношению к шизофрениии, именуя её «нарциссическим неврозом». Он пытался совместить свою излюбленную теорию «либидо» с шизофренией, предполагая, что в процессе этого заболевания либидо отстраняется от внешних объектов и оказыватся целиком направлено на «эго», от чего, в конечном итоге, и возникает нарциссизм.

Его последователь К.Г.Юнг до разрыва контактов с Фрейдом в 1903 году выпустил исследование «Психология и dementia praecox», в котором анализировал воздействие психоаналитического подхода к лечению шизофрении. Также Юнг использовал тест словесных ассоциаций, автором которого он являлся. В процессе данных экспериментов автор обратил внимание на так называемый «аутохтонный» комплекс, лежащий у истоков большинства самых распространённых шизофренических симптомов. Под этим термином он подразумевал группу идей, которые были неприятны для пациента, в результате чего отторгались сознанием, перемещались в бессознательное и обретали «независимое» существование.

В этой идее Юнг был близок к механизмам, описываемым Фрейдом в его работе о сновидениях. Юнг описывал свои выводы следующими словами: «Если вы позволите спящему человеку, который видит сны, ходить и действовать так, как будто бы он находится в бодрствующем состоянии, то вы получите клиническую картину dementia praecox».

В 1913 году Юнг выделил два типа психологического склада личности: экстравертированный, для которого характерна направленность психической энергии в сторону окружающего мира, а интровертированный, при котором эта энергия направлена как бы вовнутрь человека, к его Я. Автор полагал, что люди именно с интровертированным укладом психики подвержены возникновению шизофрении. Также он считал, что развитию шизофрении способствует «инфляция сознания» материалами коллективного бессознательного. Он утверждал, что они не могут быть благоприятно встроены в психику и склонны её разрушать.

Таким образом, на сегодняшний день под шизофренией понимают психическое расстройство или группу психических расстройств, характеризующихся распадом процесса мышления личности.

Рассмотрим основные формы проявления шизофрении.

Общепринято выделять четыре основные формы шизофрении: простую, гебефреническую, кататоническую и бредовую. Эти формы часто смешиваются и переходят одна в другую. Иногда даже бывает трудно определить, какая из них доминирует. С помощью данного разделения возможно одним словом охарактеризовать картину шизофрении, что является большим облегчением.

Простая форма шизофрении — характеризуется нарастающим безразличием, апатией, понижением настроения. Больного перестает интересовать судьба его близких и своя собственная. Как радостные, так и печальные события проходят мимо него, не оставляя следа. Напротив, мелкие неприятности могут вызывать бурный гнев, злость или угнетенное настроение. Вначале больной не пренебрегает своими обязанностями, но выполняет их стереотипно, безынициативно, как автомат. Результаты в учебе или труде постепенно становятся все хуже. Учителя и родители удивляются, что такой хороший и способный ученик начинает получать все более низкие оценки, несмотря на то, что часами сидит над книгой. Иногда больной проводит время за бессмысленными занятиями вроде заполнения толстых тетрадей, не связанными между собой словами, цифрами, тайными знаками, планами, рисунками. Больной сторонится общества, иногда месяцами не выходит из дома, чтобы не сталкиваться с людьми. Будучи вынужденным вступать в контакт с товарищами, замыкается в себе, не принимает участия в разговоре. Если его спрашивают о чем-либо, он дает банальные ответы либо обходит вопросы молчанием. Однако ему настолько недостает инициативы, что он не в силах покинуть общество, в котором скучает, и продолжает находиться в нем как чужеродное тело, одинокий и покинутый. По отношению к близким он также становится все более далеким и чужим. О нем говорят, что он изменился и что ему нет дела ни до кого, стал равнодушным [8].

В других случаях простой шизофрении в клинической картине доминируют угрюмость и раздражительность. Больной постоянно бывает капризным, и любой пустяк выводит его из равновесия; своим сердитым выражением он как бы защищается от контактов с окружающими. Довольно часто собственное тело представляет центральную тему интересов больного. Больной концентрируется на внешнем виде своего тела либо на его внутренней структуре. Часами разглядывает себя в зеркале, делая при этом странные мины, огорчается какой-либо деталью своей внешности, либо мнимым плохим функционированием какого-либо органа. Сочиняет фантастические концепции строения и работы своего организма и применяет фантастические способы лечения.

Иногда простая шизофрения принимает «философическую» форму — больной рассуждает о бессмысленности жизни, человеческих интересов и стремлений, фантазирует о том, чтобы заснуть и больше не просыпаться, иногда проводит бесплодные дискуссии по поводу того, что его окружает. С течением времени странности умножаются. Спокойствие тишины нарушают вспышки возбуждения либо кататонические, гебефренические или параноидные элементы.

Габефреническая форма шизофрении — противоположностью простой формы является гебефреническая форма. Если при простой шизофрении поражают апатия и бездеятельность больного, то здесь — сверхинициативность и сверхподвижность, которые, однако, отличаются своей спецификой и напоминают дурашливость маленьких детей.

Гебефреник подвижен, и у него всегда множество идей, которые он с необыкновенной легкостью осуществляет, нередко шокируя этим свое окружение. То скорчит глупую мину, то покажет язык уважаемому человеку, то неожиданно разразится громким смехом в серьезную минуту, а иногда что-нибудь испортит или уничтожит просто так. Всех задирает, не признает дистанции, задает глупые вопросы и смеется без причины. Даже находясь наедине с самим собой, иногда смеется или строит глупые мины. При выполнении поручений проявляет негативизм. На вопросы отвечает невпопад. Часто говорит много, но не всегда понятно, перескакивая с темы на тему, повторяя одни и те же фразы, создавая неологизмы. Для близких больной вскоре становится обременительным. Поскольку поведение такого больного бросается в глаза, он быстро попадает к психиатру, что в случае простой шизофрении бывает скорее редкостью. Подвижность и дурашливость больного напоминают иногда маниакальную или гипоманиакальную фазу циклофрении. Гебефреническая динамика, однако, отличается монотонностью: повторяются одни и те же выходки, гримасы, жесты. Персеверационный ритм — повторение одних и тех же форм поведения — не связан с тем, что делается вокруг, но определяется внутренним, оторванным от внешней действительности состоянием больного.

Лучше всего это выражается в речи. Больной в маниакальном состоянии перескакивает с темы на тему, так как все время что-то новое в окружении привлекает его интерес. Трудно поспевать за его мыслью, однако, понятно, что его в данный момент интересует, к чему он стремится; у такого больного наблюдается высокий темп мыслительной деятельности [20].

Кататоническая форма шизофрении — в мире человека наблюдаются две крайних формы двигательной экспрессии: застывание в неподвижном состоянии и форма мощного двигательного разряда в виде хаотических, бесцельных движений. Обе эти формы двигательных реакций наблюдаются в ситуациях, связанных с угрозой жизни, а субъективным их коррелятором является чувство сильного страха. Обе эти формы являются наиболее характерным внешним выражением кататонической шизофрении. В случае двигательной заторможенности говорят о гипокинетической форме, которая может перейти в крайнюю степень — оцепенение, а в случае двигательного возбуждения — о гиперкинетической форме, крайнюю степень которой представляет кататоническое буйство.

На основе наблюдений двигательной экспрессии, вегетативно-гормональных реакций, и прежде всего высказываний самих больных, которые описывают свои переживания во время кататонического периода, можно предполагать, что как двигательная заторможенность, так и двигательное возбуждение сопровождается сильным чувством страха. Оно может смешиваться с другими чувствами — религиозного или сексуального экстаза, ненависти, беспомощности или необычайной силы — однако страх всегда остается осевым субъективным проявлением кататонической шизофрении. Этот страх может быть определен как дезинтеграционный, так как он связан с бурным разрушением прежней структуры внутреннего мира больного. Между крайними образами двигательной экспрессии — буйства и оцепенения — наблюдаются разные степени двигательной возбужденности и заторможенности. Нередко картина болезни осциллирует — фазы возбуждения перемежаются фазами заторможенности. Иногда кататонические двигательные нарушения бывают только частичными, т. е. захватывают не всю двигательную экспрессию целиком, но лишь один ее фрагмент. Это может быть заторможенность речи — мутизм, ослабление мимической экспрессии (гипомимия), жестикуляции. Двигательное возбуждение может ограничиваться речью, мимикой, жестикуляцией. Еще более выраженная редукция выражается в ограничении возбуждения или заторможенности всего лишь одной двигательной формой. В возбуждении или кататоническом оцепенении больной как будто бы совершенно не испытывает потребности в пище и отдыхе. Если его не заставлять есть, он легко может дойти до крайнего истощения. При попытках кормления часто оказывает сильное сопротивление, поэтому приходится прибегать к искусственному кормлению. При кататонии наблюдается значительно больше вегетативно-эндокринных нарушений сравнительно с другими формами шизофрении. О расширении зрачков уже упоминалось. Ладони и ступни ног часто становятся синими и холодными. Причиной может быть не только длительное нахождение в неудобной позе (эти изменения могут появиться уже в начальном периоде ступора), но и сосудисто-двигательные нарушения. Кожа лица становится жирной вследствие усиленной себореи, подобно тому, как это бывает в случаях воспаления мозга.

Прогноз в случае кататонии обычно бывает более оптимистическим, по сравнению с гебефренической, простой и затяжной параноидной формами. Зато, в случае кататонической шизофрении чаще, по сравнению с другими ее формами, наблюдаются рецидивы заболевания [6].

Бредовая форма шизофрении — существенной особенностью бредовой формы является изменение структуры как собственного (внутреннего), так и окружающего мира. В принципе это характерно для любой формы шизофрении. Бредовая форма обычно встречается в более позднем возрасте, сравнительно с другими формами шизофрении. К концу юношеского периода личность бывает более консолидированной, а способы экспрессии лучше развиты, нежели в его начале. Вероятно, поэтому при шизофреническом бреде преобладают вербальные способы выражения переживаний. Случается, что больной не вызывает подозрений своим поведением у окружающих до тех пор, пока не начинает рассказывать о своих наиболее личных переживаниях. Трудности контакта иногда возникают по вине врача, если он не умеет завоевать доверие больного и прочувствовать его переживания, удовлетворяясь определением наиболее заметных изменений в его поведении.

При бредовой шизофрении обычно встречаются как бред, так и галлюцинации, хотя либо то, либо другое может доминировать в различных случаях. В создании бредовой структуры можно выделить три фазы: ожидания, озарения и упорядочения. Фаза ожидания, описанная К. Ясперсом как бредовое настроение, характеризуется состоянием странного настроения, беспокойства, ощущения того, что должно что-то произойти, то, что прервет чувство неопределенности, разгонит темноту, окружающую больного [22]. Этот момент наступает в фазе озарения. Внезапно как бы все становится ясно. Это озарение подобно тому, что переживается, когда вдруг начинаешь понимать то, что раньше понять было невозможно. Подобное озарение переживается в творческом процессе, когда, например, внезапно в сознании возникает новая научная идея. Так как новый способ видения, который возникает в бредовом озарении, касается всей жизни; с этой минуты все видится по-другому. Если в первой фазе доминирует настроение неуверенности, страха, что вокруг больного и в нем самом что-то происходит, чего он не может понять, то во второй фазе он переживает состояние восторга открытия: наконец-то он дошел до сути вещей, неопределенность сменилась уверенностью, пусть хотя бы даже эта уверенность могла оказаться гибельной. Образ нового мира еще хаотичный и туманный; истина уже известна, но не все еще укладывается в логическое целое. Лишь в третьей фазе все начинает организовываться в логическую целостность. Бредовая концепция подтверждается как близкими, так и отдаленными во времени и пространстве событиями. Не существует ничего, что так или иначе с ней бы не связывалось. Больной с мельчайшими подробностями рассказывает историю своей жизни, и все эти детали с необычайной логичностью доказывают истинность его бредовой конструкции. Также наблюдается и обострение восприятия: больной замечает случайные жесты, гримасы лица, обрывки разговора прохожих на улице, все это его касается, и не существует вещей незначимых; каждая мелочь приобретает значение вследствие самого факта включения в создающуюся бредовую конструкцию. Сравнительно с другими формами шизофрении при ее бредовой форме конфликты в правовом отношении случаются наиболее часто.

Бредовая система нередко бывает направлена против окружения, что может вести к агрессивным действиям, цель которых самозащита: либо месть, либо исполнение бредовой миссии [21].

Таким образом, шизофрения представляет собой полиморфное психическое расстройство или группу психических расстройств, связанных с распадом процесса мышления и эмоциональных реакций.

Теории возникновения шизофрении

Несмотря на то, что шизофрения под разными именами была известна до XX века и многие учёные пытались проанализировать её, а следовательно, излечить тех, кто этим заболеванием страдал, однако большее развитие эта тема получила ближе к 30-м годам XX столетия. Расцвет же её начался примерно в середине века.

Прежде чем определиться с методами лечения шизофрении, учёное сообщество должно было разобраться, какие особенности мышления присущи людям с этим заболеванием, а также что лежит в основе возникновения и развития этой болезни.

Историческое развитие форм, методов и принципов психотерапии в лечении шизофрении удобно представить в виде шкалы движения от индивидуальной, затем к семейной, а уже потом к групповой терапии. К тому же учения о шизофрении тесным образом связаны с историей психиатрии, и в ней, как в капле воды, отражаются все противоречия школ, направлений, позиций и взглядов на этиологию, патогенез, симптоматологию, течение и терапию, однако в данном кратком историческом обзоре теорий речь пойдет об истории учения о психопатологии и клинике шизофрении.

В основу учения о раннем слабоумии (dementia praecox) Эмиль Крепелин (1896) положил концепцию ослабоумливающего процесса — закономерность, характеризующую болезнь в целом. В четвертом издании своего Руководства по психиатрии (1893) Эмиль Крепелин выделяет группы процессов психического распада — кататонию, гебефрению, параноидное слабоумие. В пятом издании (1896) он уже полностью формулирует свою концепцию и очерчивает более широкие границы выделенного им раннего слабоумия.

Раннее слабоумие Э. Крепелин первоначально определял, как ослабоумливающий болезненный процесс и свойственные этому заболеванию непрерывное течение и неблагоприятный исход положил в основу его отграничения от маниакально-депрессивного психоза, для которого характерными считал фазное течение и благоприятный исход. В последующем, однако, среди случаев заболевания с непрерывным течением он стал выделять вариант, характеризующийся не столько злокачественным ослабоумливающим процессом, сколько прогредиентностью. Это касалось в первую очередь приступообразных форм течения, к которым Э. Крепелин относил циркулярную, депрессивно-параноидную, ажитированную периодическую формы, а также заболевания с систематизированным бредом, описанные им в группе парафрений [17].

В последующем Э. Крепелин (1913) существенным образом изменил свои взгляды в отношении раннего слабоумия, что касалось широкого круга вопросов и в первую очередь обязательного раннего начала болезни, которое, по его мнению, характеризовалось кататоническими и гебефренными картинами, в то время как систематизированные формы бредовых психозов могли возникать и в более поздних возрастных периодах. Им была высказана мысль, что бредовые формы психозов должны быть подразделены на более тяжелые формы с несистематизированным бредом и кататоническими расстройствами, заканчивающиеся слабоумием, и более легкие, занимающие промежуточное место между тяжелыми формами и парафренией. В основу систематики форм заболевания был положен синдромальный принцип. Нозологическая концепция Э. Крепелина, несмотря на широкое распространение в немецкой психиатрии, вызвала широкую дискуссию, предметом которой было подразделение заболевания на отдельные формы и варианты [26].

Дальнейшее развитие учения о шизофрении связано с именем Эйгена Блейера (1911), которому принадлежит название болезни. Если Э. Крепелин в основу раннего слабоумия положил принципы течения и исхода, то Э. Блейер считал основным диагностическим критерием шизофрении возникновение первичного, основного расстройства -нарушение контактов между отдельными функциями мышления. Изучая психопатологию шизофрении, Э. Блейер описал такие расстройства, как аутизм, амбивалентность, своеобразные расстройства мышления. Э. Блейер сдержанно относился к формам течения шизофрении, сосредотачивая свои интересы на бредовых и латентных вариантах течения заболевания.

В дальнейшем позиции исследователей в отношении шизофрении значительно изменились: стали говорить не столько о слабоумии, сколько о дефекте, не столько об ослабоумливающем процессе, сколько о прогредиентности, шизофрению стали понимать как процесс, объединяющий как злокачественные, так и достаточно благоприятные, мягкие формы течения [18].

Наряду с этим, продолжались поиски основного расстройства характерного для этого заболевания, которое могло бы заменить достаточно неопределенное понятие слабоумия. Курт Шнайдер (1925) говорил о специфических для шизофрении симптомах первого ранга, куда включал явления психического автоматизма и дефицитарные расстройства [24].

Клаус Конрад (1959) писал о «редукции энергетического потенциала», В. Жансерик (1957) о «динамическом опустошении», Г. Хубер (1964) о «чистом астеническом дефекте».

Французскими исследователями нозологическая концепция Э. Крепелина в целом была воспринята отрицательно. Попытка ряда французских психиатров относить острые и бредовые психозы к раннему слабоумию не нашла поддержки. Е. Дюпре (1910) и Р. Шазлин (1912) продолжали настаивать на необходимости сохранения самостоятельности хронических галлюцинаторно-параноидных психозов [27].

Вместе с этим появилась тенденция включать в раннее слабоумие Б. Морел кататоно-гебефренные состояния и бредовую шизофрению. В последующем Ч. Клауд (1923, 1925) считал, что к раннему слабоумию следует относить случаи с первичной психической недостаточностью юношеского возраста, проявляющейся прогрессирующим ослаблением интеллектуальных способностей. Вместе с этим он считал раннее слабоумие органическим заболеванием головного мозга инфекционного происхождения, а не дегенеративным процессом, как это полагал Б. Морел. Среди французских психиатров лишь А Леви-Валенси расширял границы раннего слабоумия за счет бредовых психозов [21].

Распространившаяся впоследствии классификация Н. Еу (1954, 1959) отличается тем, что в основу ее положен не только принцип преобладания в картине состояния того или иного синдрома, но и принцип течения; в ней выделяются тяжелые, среднетяжелые формы, отграниченные от систематизированных бредовых, острых, циклоидных и шизоаффективных форм [19].

Американская психиатрия до 30-х годов XX в. не отличалась оригинальностью подходов к проблеме шизофрении. С 30 — 40-х годов в США стали особенно распространяться психоаналитические и психодинамические концепции. С этих позиций большинство американских психиатров стало понимать шизофрению как «реакцию личности». Выделялись типы этой реакции — кататонический, простой, шизоаффективный, псевдоневротический. Начиная с 70-х годов увлечение психоанализом и психобиологией в американской психиатрии пошло на спад. Современную американскую психиатрию скорее характеризуют крайний эклектизм, претензии на «атеоретичность». Нозологический подход по-прежнему отвергается. В последней официальной классификации психических расстройств (DSM-III), принятой Американской психиатрической ассоциацией, в группу «шизофренических расстройств» включены только кататоническая, параноидная, резидуальная, недифференцированная и «дезорганизованная» формы (последняя по описанию соответствует гебефрении). Шизоаффективные психозы рассматриваются отдельно от шизофрении как неясная еще форма. Простая форма и различные варианты малопрогредиентной шизофрении исключены из группы шизофренических расстройств и отнесены к «расстройствам личности, т. е. объединены с психопатиями [22].

В Российской психиатрии нозологический принцип был сразу принят большинством психиатров Сербский В. П. (1902), Суханов С. А. (1905), Бернштейн А. Н., (1912). Аналогично позиции О. Бумке выделялась ядерная («истинная») шизофрения, которая отграничивалась от симптоматической шизофрении Останков П. А. (1928), Каннабих Ю. В., (1933). Изучались также доброкачественные формы, или так называемая мягкая шизофрения Каменева Е. Н. (1933), Розенштейн Л. М. (1933), Фридман Б. Д., (1933). Систематике форм шизофрении посвятили свои исследования АН. Молохов (1948, 1960) и М. Я. Серейский (1954). Подразделение детской и подростковой шизофрении на вялотекущую (неблагоприятную) и острую (благоприятную) было осуществлено Г. Е. Сухаревой (1933, 1937) [21].

Большое значение для развития учения о шизофрении имели работы Д. Е. Мелехова (1958, 1963), выделившего определенные типы ее течения, а не формы. Им были описаны типы непрерывно текущей и приступообразно развивающейся шизофрении. В первой группе Д. Е. Мелехов выделял злокачественные, медленно прогредиентные и активно прогредиентные формы с затяжным течением. Он допускал возможность изменения степени прогредиентности и темпа процесса на отдельных этапах течения болезни. Несомненное значение для изучения психопатологии и клинической картины шизофрении имели исследования В. А. Гиляровского (1932, 1936), О. В. Кербикова (1949), С. Г. Жислина (1958, 1963), Д. С. Озерецковского (1962), Л. Л. Рохлина (1970), Г. В. Морозова (1975, 1977), Н. Н. Тимофеева, ТА. Невзоровой, С. Ф. Семенова (1977).

В СССР в 60-80-е годы XX в. проблемы психопатологии и клинической картины шизофрении особенно подробно исследовались в коллективах, руководимых А. В. Снежневским. Отличительной чертой этих исследований явился мультидисциплинарный подход. Клиническая картина заболевания изучалась в сочетании с психологическими, нейрофизиологическими, биохимическими, генетическими, эпидемиологическими и другими исследованиями. В заключение в теоретическом обобщении появились концепции «pathos» и «nosos» шизофрении. Были изучены непрерывнотекущие злокачественные формы шизофрении Алексанянц Р. А. (1957), Морозова Т. Н. (1957), параноидная шизофрения Соцевич Г. Н. (1957), Елгазина Л. М. (1958), Шумский Н. Г. (1958), Грацианский А. А., (1959), приступообразные Фаворина В. Н. (1956), Ильон Г. Я. (1957), Тиганов АС. (1963, 1966, 1969), Пантелеева ГЛ. и Соколова Б. В. (1966) вялотекущие Наджаров Р. А. (1964, 1972, Смулевич А. Б. (1987), приступообразно-прогредиентные варианты течения: Видманова Л. Н., (1963), Дикая В. И. (1986), Концевой В. А. и Пантелеева Г. Л. (1989); описаны особенности заболевания в зависимости от возраста Вроно М. Ш., (1972, 1983), Пантелеева Г. П. и Штернберг Э. Я. (1972, 1983); Цуцульковская М. Я. (1986), а также особенности острейших, опасных для жизни приступов: Тиганов А. С. (1982) и транзиторных форм проявления эндогенного процесса Концевой В. А. (1965), Савченко Л. М. (1974).