Бесплатный фрагмент - Методы обследования пациента на приеме врача-стоматолога

Об авторе

Доктор Флейшер Григорий Михайлович — псевд. Гершон Флейшер (Dr Grigori Fleicher, pseudonym Dr. Gershon Fleicher) родился 11 января 1970 году в Перми; лето 1977—78 гг. — школа юнг Краснознаменный Черноморский Флот СССР (г. Одесса) — в 1980 г. награждён именной настольной медалью и кортиком-ручкой; 1987 г. — окончил школу №77 с углубленным изучением английского языка, г. Пермь; 1993 г. — окончил стоматологический факультет Пермского государственного медицинского института, г Пермь; 1995—96 гг. — член Международной Ассоциации Молодых Стоматологов (Young Dentists Worldwide, YDW); 1995—96 гг. — член Международной Ассоциации Стоматологов (FDI World Dental Federation); с 1997 г. по н.в. — действительный член Международной Академии Пародонтологии (International Academy of Periodontology, IAP, New-York); с 1997 г. по н.в. — член Стоматологической Ассоциации России (СтАР); 2017 г. — Диплом за вклад в современную поэзию (Интернациональный Союз писателей.

В 2001 году была совместно написана и опубликована работа с проф. Г. А. Пашинян (г. Москва). Д-р Г. М. Флейшер является учеником профессоров А. В. Алимского и Г. В. Банченко (ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» МЗ РФ, г. Москва). Совместно были написаны и опубликованы в различных медицинских изданиях работы, посвященных изучению заболеваний слизистой оболочки полости рта, гальванозу, гигиенистам стоматологическим и детской стоматологии.

Впервые в России с 1999 по 2010 гг на базе Стоматологического центра КМСЧ ОАО НЛМК Д-р Г. М. Флейшер на общественных началах организовал кабинет профилактики стоматологических заболеваний, в котором находилась Выставка средств гигиены полости рта. Целью создания кабинета была пропаганда и программа обучения правильной чистке зубов, языка, выполнение гигиенических манипуляций, выбор необходимой зубной пасты, щетки, ополаскивателя и т. д., обучение пациентов рациональному использованию средств и методов ухода за зубами, пропаганда здорового образа жизни и т. п. Также на базе кабинета проходили обучение и стажировку студенты (гигиенисты стоматологические) Липецкого медицинского колледжа. Д-р Г. М. Флейшер проводил тематические уроки среди школьников в школах г. Липецка, выступал на Липецком радио, телевидении. Область научных интересов: судебная медицина, стоматология (история, развитие, организация, управление стоматологии, пародонтология, детская стоматология, ортопедическая стоматология, имплантология, ортодонтия).

Двукратный рекордсмен Мировой Книги Рекордов Гиннесс, писатель, поэт, автор и соавтор около 200 научных публикаций, в том числе 29 книги. Дети: дочь — Кристина (19.04.1994).

С 1993 г. по н.в. проживает в Липецке и работал врачом-стоматологом (а также — врачом-судебно-медицинским экспертом-стоматологом в Липецком областном бюро судебно-медицинской экспертизы, преподавателем — учебный центр КМСЧ ОАО НЛМК, Липецкий медицинский колледж).

Липецкий стоматолог Г. М. Флейшер — Двукратный рекордсмен Мировой Книги Рекордов Гиннесса. В 2008 г он попал на страницы всемирно известного издания как обладатель самой большой в мире коллекции зубных щеток. Коллекция насчитывала тогда 1320 различных единиц. Коллекция насчитывала — более 3000 единиц. Сейчас она значительно выросла. Помимо зубных щеток в коллекции а Г. М. Флейшер — зубные пасты, спреи, ополаскиватели, зубочистки и другие средства гигиены полости рта, всего — свыше 4500 экземпляров. Благодаря своей коллекции Г. М. Флейшер является также лауреатом Ассоциации «Русские рекорды» в номинации «Рекорды коллекционирования». Коллекция пополняется собственными приобретениями Г. М. Флейшер и подарками друзей. С 2014 г публикует свои книги в Германии, с 2017 г — в России.

Введение

Правильная диагностика стоматологических заболеваний — важный этап для грамотного и профессионального лечения. Основной принцип диагностики — оценка состояния стоматологического здоровья пациента в целом, а не отдельно взятой болезни (кариес, болезнь периодонта, заболевание слизистой оболочки полости рта)

Тщательное обследование пациента позволяет установить правильный диагноз, который является предпосылкой успешного лечения. Диагностические методы должны отличаться высокой точностью, информативностью и обладать хорошей воспроизводимостью. Обследование стоматологического пациента проводится с четким соблюдением этапов, придерживаясь определенной схемы и рекомендаций Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ).

Учитывая сложившуюся в отечественном здравоохранении систему обслуживания стоматологом больных с локальными поражениями слизистой оболочки и проявлениями общих заболеваний в ротовой полости, в настоящей книге приводятся общие схемы обследования, принципы диагностики.

Проблема диагностики воспалительных заболеваний пародонта в настоящее время продолжает оставаться одной из наиболее острых в стоматологии. Высокая степень распространенности и тяжесть течения указанных заболеваний, усугубляемые недооценкой лечащими врачами необходимости адекватной и объективной оценки состояния пародонта в динамике, определяют несомненную актуальность этой проблемы.

Современные лабораторные методы исследования, доступные обычным клиникам, оказываются недостаточно совершенными, дают смазанную картину и поэтому не позволяют решать не только исследовательские, но и практические задачи клинической пародонтологии.

Особенно сложной оказывается дифференциальная диагностика глубины поражений пародонта при одних и тех же формах заболевания (гингивит и пародонтит). Именно поэтому совершенствование и внедрение в практику методов, которые позволят улучшить локальную дифференциальную диагностику, определяют, в конечном счете, адекватность проводимого лечения и до сих пор являются нерешенной задачей.

Анализ многообразия проявлений и особенностей возникновения заболеваний пародонта является предметом наиболее интенсивных исследований в течение последних двух десятилетий. Воспаление возникает как местная реакция на воздействие патогенного фактора. Местное повреждение ткани и возникший в ответ очаг воспаления являются закономерной реакцией. При этом реакция организма как целого направлена на локализацию этого очага.

В этой связи изучение локальных проявлений в пародонте должно явиться одним из важных направлений в решении проблемы этиологии и патогенеза патологического процесса, лежащего в основе заболеваний пародонта, так как именно в очаге воспаления разыгрываются основные процессы, определяющие полиморфизм структурных и функциональных изменений в пародонтальном комплексе.

Изменения, происходящие в тканях при пародонтите, сопровождаются дисбалансом регуляторных механизмов и как следствие — нарушением гомеостаза. Локальные микроциркуляторные расстройства приводят к гипоксии и ацидозу тканей, комплексу патологических изменений (диссоциации белкового гликозаминогликанового комплекса, накоплению уроновых кислот и т.д.). На этом фоне происходит непосредственное воздействие на кровь токсических веществ, образующихся в очаге воспаления, а также накопление метаболитов, которые вызывают изменения зрелых клеток, циркулирующих в крови. Нарушения морфофункционального состояния клеток кроветворной системы (лейкоцитов), возникающие при протекающих местно патологических процессах, в определенной степени отражают системную ограниченность защитных возможностей организма в целом.

Основными составляющими диагностики являются:

— семиотика (наука о признаках болезни);

— оценка состояния пациента;

— проведение обследования (диагностических тестов);

— постановка диагноза;

— составление прогноза заболевания.

Для того чтобы определить состояние пациента («больной» или «здоровый»), врачу, прежде всего, необходимо знать:

— строение органов и тканей полости рта, т. е. «норму»;

— незначительные ее отклонения — «вариации нормы»;

— критерии оценки стоматологического статуса;

— факторы риска стоматологических заболеваний;

— проявления общих заболеваний в полости рта;

— методы обследования (диагностики) и их принципы.

Также врач должен уметь проводить:

— оценку состояния пациента;

— различные диагностические исследования.

Исходя из вышеизложенного вытекают следующие задачи диагностики:

— адекватная оценка общего и стоматологического здоровья пациента;

— постановка диагноза (согласно принятой классификации) на основании данных основных и дополнительных методов обследования;

— составление прогноза заболевания (состояния);

— составление плана лечения.

Основными принципами диагностики являются:

— индивидуальность планирования обследования;

— последовательность, этапность и регулярность проведения обследования;

— систематизация и анализ результатов;

— использование информативных и объективных диагностических тестов.

Необходимо подчеркнуть, что разновидность, объем и последовательность диагностических тестов сугубо индивидуальны. Например:

— без дополнительных методов обследования нельзя оценить состояние пульпы и тканей апикального периодонта зуба с обширной реставрацией или покрытого искусственной коронкой. В тоже время, в данной ситуации на основании только одной рентгенограммы этих зубов без клинического исследования невозможно поставить окончательный диагноз.

— пациенту с гингивитом чаще всего в первое посещение можно провести детальное клиническое исследование тканей периодонта с индексным подтверждением степени тяжести воспаления десны. А пациента с быстропрогрессирующим периодонтитом полностью обследовать, возможно, только в течение 2–3 посещений, поскольку это требует проведения рентгенологических, микробиологических и других методов исследования, которые выполняются на базе различных лечебных учреждений, кроме того, в некоторых ситуациях необходима консультация врача общей практики.

Также для достижения цели всю собранную информацию следует правильно сопоставить, систематизировать и проанализировать. Такие действия помогут врачу выбрать объективные методы и тесты обследования, что позволит избежать диагностических ошибок и поставить правильный диагноз.

Диагностический процесс включает 3 раздела:

1. технический — охватывает знание, медицинскую диагностическую техни­ку, специфические приемы исследования;

2. семиотический — изучение диагностического значения симптомов и синд­ромов болезни;

3. логический — исследование особенностей врачебного мышления.

Регулярность и периодичность обследования дают возможность врачу:

— своевременно выявить факторы риска и начальные формы стоматологических заболеваний;

— оценить качество проведенного ранее лечения;

— поддерживать состояние стоматологического здоровья на постоянном уровне.

При первом обращении пациента к стоматологу (I этап) общепринято проводить основные и дополнительные методы обследования в следующей последовательности:

— знакомство с пациентом;

— первичная оценка стоматологического и общего здоровья;

— постановка предварительного диагноза;

— планирование дополнительного обследования и направление на обследование, и консультацию к другим специалистам;

— заполнение стоматологической амбулаторной карты (САК).

На II этапе проводится:

— детальное клиническое и дополнительное обследование;

— анализ полученных результатов;

— постановка окончательного диагноза;

— определение прогноза;

— внесение результатов обследования в САК;

— обсуждение с пациентом результатов обследования;

— составление плана лечения.

Общим принципом I и II этапов является то, что они проводятся строго индивидуально:

— с использованием достоверных клинических критериев оценки и объективных тестов дополнительного исследования;

— четким обоснованием используемых методов;

— определенной последовательностью и периодичностью;

— обязательной систематизацией и анализом результатов;

— учетом индивидуальных особенностей пациента и нозологической формы заболевания.

Анкета (вопросник) представляет собой перечень вопросов по той или иной стоматологической проблеме или факторам риска, например, данные о вредных привычках, характере питания, гигиеническом уходе за полостью рта и др. Самым распространенным примером данного вида вопросников является дневник питания. Он помогает оценить потенциальное влияние пищевых продуктов на развитие кариеса зубов. Также разработаны анкеты, учитывающие общемедицинское и психологическое состояние пациента, его отношение к предполагаемым стоматологическим мероприятиям. При этом заполнять вопросник может как сам пациент, так и лицо, его сопровождающее (родители, родственники, опекуны и др.). Письменные ответы пациента следует дополнить устным опросом и, по возможности, данными общего врачебного анамнеза (врача-терапевта, аллерголога, кардиолога и др.).

Таблица

Вопросник по общемедицинскому здоровью

1. Обследование пациентов группы риска

К группе риска относятся пациенты с соматическими заболеваниями, у которых в процессе обследования и лечения может развиться бактериемия или другие угрожающие жизни осложнения.

Эта группа включает такие заболевания, как:

— инфекционный эндо- и миокардит;

— ревматические и врожденные пороки сердца;

— субаортальный стеноз и пролапс митрального клапана с сердечнососудистой недостаточностью;

— тяжелые нарушения ритма сердечнососудистых сокращений;

— перенесенный инфаркт миокарда и инсульт (в течение 6 месяцев после болезни);

— гемофилия;

— ВИЧ-инфекция;

— некоторые виды нервно-психического расстройства (с неадекватным поведением пациента).

Работая с этой группой пациентов, врач должен быть предельно внимательным, чтобы снизить риск развития бактериемии. Обследование таких больных рекомендуется проводить после предварительной антисептической обработки полости рта 0,05%-ным раствором хлоргексидина в течение 30 с — 1 мин или других антисептических препаратов, разрешенных к применению в стоматологии. Также необходимо установить доверительные отношения с пациентом для снятия у него нервно-психического напряжения и стресса, связанного со стоматологическими вмешательствами.

Кроме того, составляя план стоматологического обследования больных «группы риска», необходимо откорректировать его с врачом-интернистом (чаще всего кардиологом). Следует помнить, что проведение некоторых диагностических тестов с использованием электрических и ультразвуковых аппаратов у ряда этих пациентов ограничено и/или противопоказано. Например, у пациентов с искусственным водителем ритма сердца запрещено применение ультразвуковых методов диагностики и лечения.

Врач также должен не забывать о том, что ВИЧ-инфицированные больные представляют опасность не только для здоровья стоматолога, но и других пациентов, и соблюдать асептику и антисептику.

Несмотря на то, что беременные женщины не относятся к группе риска, при их обследовании необходимо ограничить количество рентгенологических исследований и проводить этот метод диагностики строго по показаниям, например, при неотложных состояниях, а рентгенологическое обследование с целью выявления хронических очагов одонтогенной инфекции возможно во втором триместре беременности, а желательно до планирования беременности.

Особая настороженность должна проявляться в случаях возможного социального риска или угрозы для жизни больного. В зависимости от конкретной клинической ситуации врач-стоматолог строит действия, включающие следующие общие правила:

1. Прием каждого больного осуществляется с использованием индивидуальных средств защиты и стерильных инструментов.

2. Первичный осмотр слизистой оболочки полости рта проводится только с использованием инструментов (зеркало, зонд, шпатель, пинцет). До проведения специальных исследований (серологического, бактериологического, цитологического) пальпация элементов поражения не проводится.

3. Во всех сомнительных случаях, к которым относится первичное выявление элементов поражения на слизистой или отсутствие эффекта лечения ранее обнаруженного изменения мягких тканей, больного необходимо обследовать на сифилис и ВИЧ-инфицирование. Данная рекомендация обусловлена тем, что даже клинически четкая местная картина заболевания может сопутствовать общей тяжелой или контагиозной болезни (например, герпетические высыпания при СПИДе, афтоподобная бляшка при сифилисе).

4. Выявление положительных серологических реакций крови на сифилис или обнаружение бледной трепонемы в элементах поражения служит показанием для лечения больного в специализированном учреждении. Аналогично обстоит дело при выявлении возбудителя туберкулеза. ВИЧ-инфицированные обслуживаются в центрах СПИД, однако необходимую помощь могут получать и у стоматолога, о чем должен помнить каждый врач поликлинического приема.

5. Первичное выявление язвы с уплотненными краями или отсутствие эффекта от лечения при язвенном процессе (7—10 дней) требует консультации онколога или челюстно-лицевого хирурга, сопровождающейся цитологическим либо гистологическим (биопсия) исследованием пораженных тканей. При обнаружении признаков опухолевого злокачественного процесса применяются хирургические методы лечения.

6. Диагноз, подтвержденный лабораторными исследованиями и исключающий онкологические или контагиозные заболевания, служит основанием для назначения консервативного лечения с учетом этиологии и сопутствующих факторов.

2. Тактика врача-стоматолога при обнаружении элементов поражения слизистой оболочки

3. Дополнительные методы исследования при заболеваниях пародонта

Таблица

Дополнительные методы исследования при заболеваниях пародонта

Выбор метода осуществляется с учетом общего и стоматологического статуса, наличия в лечебном учреждении соответствующей аппаратуры, обученности персонала, целей исследования.

Глава 1. Основные методы обследования

Примечание: Опрятная внешность, доброжелательное обращение врача располагают пациента к доверию.

I. Опрос больного

1. Выяснение жалоб пациента

Правильная постановка вопросов, внимательное выслушивание ответов и анализ врачом сведений, получаемых со слов пациента, помогают врачу правильно составить оптимальный план обследования и лечения пациента.

а) жалобы могут отсутствовать: Отсутствие жалоб объясняется тем, что пациент явился с целью профилактического осмотра.

б) жалобы на наличие кариозной полости, изменение положения, формы, величины и цвета зубов, эстетический дефект, отсутствие зубов: Данные жалобы предъявляются при: бессимптомном течение кариеса и его осложнений (хронического периодонтита), некариозных поражениях, необходимости ортодонтического или ортопедического лечения. Выявление жалоб позволяет получить исходные данные для предварительного диагноза.

в) жалобы на боль в зубе или челюстно-лицевой области:

Основной жалобой, предъявляемой стоматологическими пациентами является жалобы на боли в челюстно-лицевой области или в области пораженного зуба.

Оцениваются такие параметры как:

— характер боли (самопроизвольная, причинная);

— локализация (локализованная, разлитая);

— длительность (постоянная, кратковременная);

— выраженность (острая, тупая, ноющая, пульсирующая);

— иррадиация боли (с иррадиацией, без иррадиации).

При кариесе характерны кратковременные боли от химических, температурных и механических раздражителей; боль при пульпите — острая, приступообразная, ночная, самопроизвольная; при периодонтите — боль постоянного характера, усиливается при накусывании; при пульпите и периодонтите возможна иррадиация боли по ветвям тройничного нерва.

Болевая симптоматика при основных стоматологических заболеваниях:

Поверхностный кариес (кариес эмали, МКБ-С, 1997) — боль локализована в причинном зубе, от химических раздражителей, кратковременная, слабая.

Средний кариес (кариес дентина, МКБ-С, 1997) — боль локализована в причинном зубе, от термических и химических раздражителей, кратковременная, слабая.

Глубокий кариес (гиперемия пульпы, МКБ-С, 1997) — боль локализована в причинном зубе, от термических (особенно от холодного), механических и химических раздражителей, кратковременная и быстропроходящая после прекращения действия раздражителя, средней интенсивности.

Острый серозный пульпит — боль локализована в причинном зубе, острая (интенсивность боли при переходе частичного воспаления в диффузное нарастает), усиливается от холодного, самопроизвольная, приступообразная (приступы боли короче безболевого промежутка), неоднократно повторяющаяся в течение суток (особенно вечером или ночью). Может иррадиировать по ходу ветвей тройничного нерва.

Острый гнойный пульпит — боль нелокализована, самопроизвольная, почти беспрерывная, усиливается от горячего и при накусывании, снижается от холодного, значительно усиливается ночью, распирающая, пульсирующая, иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва.

Хронический фиброзный пульпит в стадии обострения (хронический пульпит, МКБ-С, 1997) — боль локализована в причинном зубе, возникает от действия раздражителя (смена температуры окружающей среды, сосательные движения из зуба и т. п.), медленно проходит после устранения действия раздражителя, ноющая.

Хронический гангренозный пульпит в стадии обострения (гангрена пульпы, некроз пульпы, МКБ-С, 1997) — боль локализована в причинном зубе, выраженная, возникает от действия сильных раздражителей (особенно горячего), иногда при накусывании, успокаивается от холодного, медленно нарастает и медленно проходит, распирающая.

Хронический гипертрофический пульпит в стадии обострения (гиперпластический пульпарный полип, МКБ-С, 1997) — боль локализована в причинном зубе, слабая, возникает при действии механических раздражителей (приеме пищи).

Острый серозный периодонтит (острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения, МКБ-С, 1997) — боль локализована в причинном зубе, слабая, продолжительная, ноющая, усиливается при накусывании.

Острый гнойный периодонтит (периапикальный абсцесс без свища, МКБ-С, 1997) — боль локализована в причинном зубе, острая, пульсирующая, постоянная, усиливается при физической нагрузке в горизонтальном направлении, действии температурных раздражителей, прикосновении к зубу, может иррадиировать по ходу тройничного нерва.

Хронический периодонтит в стадии обострения (периапикальный абсцесс без свища, МКБ-С, 1997) — боль локализована в причинном зубе, постоянная, ноющая, усиливается при накусывании.

Острый периостит челюсти — боль локализована в причинном зубе и соседних с ним зубов, постоянная, пульсирующая, усиливается при дотрагивании до зуба языком или зубом-антагонистом, может иррадиировать по ходу ветвей тройничного нерва.

Острый остеомиелит челюсти — боль нелокализована в области причинного зуба, болят зубы всей челюсти на стороне поражения, интенсивная, постоянная, иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва (в ухо, глаз, висок и т. д.).

Альвеолит — боль локализована в лунке удаленного зуба, беспричинная, интенсивная, постоянная, может иррадиировать по ходу ветвей тройничного нерва.

Острый сиалоаденит — боль локализована в пораженной железе, беспричинная, острая, продолжительная, распирающая, иногда колющая, усиливается при жевании, приеме острой пищи.

Хронический сиалоаденит — боль локализована в пораженной железе, тупая, распирающая, покалывающая, возникает периодически, особенно при приеме сухой и кислой пищи, длится от 30 минут до нескольких часов после окончания действия раздражителя.

Острый артрит височно-нижнечелюстного сустава — боль локализована в ВНЧС, беспричинная, острая, постоянная, усиливается при движениях нижней челюсти, при надавливании на подбородок, иррадиирует в ухо, глаз, висок и т. д.

Хронический артрит височно-нижнечелюстного сустава — боль локализована в ВНЧС, умеренная, продолжительная, возникает при переохлаждении, после продолжительного разговора, при употреблении жесткой пищи, может иррадиировать.

Болевой симптом при заболеваниях ЧЛО и зубов, возможно, установить с помощью разнообразных методов исследования.

Зондированием определяют наличие повышенной чувствительности или болезненности тканей (в области эмалево-дентинной границы, дна кариозной полости, пульпы) при дефекте зуба.

При перкуссии учитывают, что здоровый периодонт обычно не реагирует болью на простое постукивание и только удары значительной силы вызывают болевые ощущения.

При остром воспалении уже даже очень слабое постукивание (иногда только дотрагивание до зуба) вызывает выраженную боль. В случаях хронического периодонтита боль возникает при достаточно энергичной перкуссии. Рекомендуется перкутировать не больше, чем 2—3 раза. При постукивании по жевательной поверхности коронки давление передается на вертикальную ось зуба. В случае отрицательного результата вертикальной перкуссии, проводят боковую. Если в результате последней зарегистрировано отсутствие боли, то данный зуб, возможно, считать здоровым.

При перкуссии исследуемых зубов важно иметь сравнительные данные, для чего необходимо перкутировать и здоровые зубы той же групповой принадлежности противоположной стороны челюсти.

Положительная перкуссия свидетельствует о наличии воспалительного процесса в периодонте: вертикальная об острых заболеваниях или обострениях, а горизонтальная — гиперокклюзии, травмы (перелома корня или альвеолы зуба). Опытный врач может уловить разницу в оттенках звука, который возникает при перкуссии здорового и больного зуба пациента (со скрытой кариозной полостью, с погибшей пульпой). Боль при наличии кальцификатов (дентиклов) пульпы может возникать при резком опускании головы, при резком опускании кресла или перемене позы пациента.

г) жалобы на кровоточивость, запах изо рта (омалодор, галитоз), подвижность зубов:

Часто сопутствуют заболеваниям пародонта (гингивиту, пародонтиту).

д) жалобы на изменение конфигурации лица, наличие припухлости, рубцов, свищей челюстно-лицевой области, затруднение открывания рта:

Характерны для воспалительных заболеваний челюстей, мягких тканей лица, лимфатических узлов, слюнных желез, травме, опухолевом процессе или других заболеваниях.

е) жалобы на затрудненное открывания рта:

Необходимо выяснить причины.

При затрудненном прорезывании зубов, заболевании височно-нижнечелюстного сустава, при сложном удалении зубов, проведении анестезии.

2. Анамнез развития настоящего заболевания

При расспросе выясняют время появления первых симптомов, возможные причины, течение болезни, методы проведенного лечения и их эффективность. Тщательный опрос позволяет судить о причинах заболевания, о течение заболевания, о том, что это заболевание возникло впервые, имеет острое течение, хроническое, или в настоящее время возникло обострение хронического процесса.

При сборе анамнеза стоматологического здоровья необходимо выяснить:

— как и когда началось заболевание;

— как оно протекает, часто ли обостряется;

— с чем больной его связывает (с какими причинами);

— где и как лечился, был ли эффект от лечения;

— есть ли взаимосвязь состояния полости рта с общим заболеванием;

— удалял ли зубы и по какому повод;

— пользуется ли протезами и как давно;

— состояние ВНЧС (боль, щелканье);

— имеются ли парафункции (непроизвольное сжатие мышц челюстей, бруксизм);

— уровень знаний и умений по гигиене полости рта и факторам риска заболевания (был ли мотивирован);

— регулярность посещения, последний визит к стоматологу;

— привычки и навыки ухода за полостью рта.

3. Анамнез жизни пациента

Выявляют наследственные факторы, перенесенные и сопутствующие заболевания (по органам и система, начиная с раннего детского возраста, а также наличие туберкулёза, венерических, опухолевых, сердечнососудистых заболеваний и др.). Выясняют: условия труда, жизни (профессиональные вредности), так как различные факторы жизни пациента могут быть причиной заболевания или отягощать течение заболевания, местность проживания (содержание фторида в воде); особенности питания (количество и регулярность приема сахара), вредные привычки (курение, прием алкоголя), аллергологический анамнез, регулярность ухода за полостью рта, частоту посещения стоматолога.

II. Осмотр пациента

1. Общий осмотр

Визуальная оценка физического и психоэмоционального состояния производится по шкале ШКС (шкала клиническая стоматологическая, Бизяев А. Ф., Иванов С. Ю., 1983 — см. Приложение №1).

2. Внешний осмотр ЧЛО

а) конфигурация лица:

Визуальная оценка, измерение пропорциональности трех отделов лица: верхнего, среднего и нижнего. В норме лицо симметричное, пропорциональное.

Асимметричное при врожденной патологии, травме, воспалительных процессах, новообразованиях.

б) вид кожных покровов:

Проводится визуальная (цвет, целостность) и пальпаторная оценка. В норме кожные покровы бледно-розового цвета, чистые, легко собираются в складку.

При патологических состояниях: гиперемированы, бледны, цианотичны, желтушны, нарушение целостности, наличие высыпаний, элементов поражения, рубцов, свищей, язв и др.

в) степень выраженности носогубных, подбородочных, шейных складок:

Проводится визуальная оценка.

В норме складки умеренно выражены, симметричны или при отсутствии зубов, патологической стираемости, нарушении окклюзии выражены, глубокие, несимметричные.

г) состояние красной каймы губ, видимых слизистых:

Оценивают характер смыкания губ, контур, образование чешуек, корок; бледность или гиперемия видимых слизистых (носа, глав). Губы обычно нормального размера и формы, ярко-красного цвета, без нарушения целостности. Видимые слизистые умеренно влажные, розового цвета, без нарушения целостности.

д) открывание рта:

Оценивают степень открывания. В норме оно свободное — на ширину указательного, среднего и безымяного пальцев. При тризме затрудненное. Отмечают также наличие парезов, опушения углов рта не отмечается.

е) состояние височно-нижнечелюстных суставов:

Пальпация (ошупывание) одной рукой или бимануалъно (двумя руками); исследование в покое, при открывании и закрывании полости рта. Указательные пальцы обеих рук прижимают к козелку уха и просят больного открыть и закрыть рот или вводят в наружный слуховой проход, оказывая давление.

В норме — отсутствие болезненности, хруста, щелканья, движение сустава плавные, бесшумные.

Наличие болезненности, хруста, щелканья указывает на изменение в суставе.

ж) исследование костей лицевого скелета:

Кости лицевого скелета исследуют визуально и пальпаторно, начиная с области лба, переходя постепенно на края орбит, скуловую кость, боковую поверхность и спинку носа, подглазничную область (стенку верхнечелюстной пазухи), верхнюю и нижнюю челюсть.

Исследуют «симптом нагрузки», надавливая на отдельные участки костей, их сочленения, обращают внимание на нетипичные неровности, болевые ощушения, западения, подвижность.

При отсутствии патологии — конфигурация лица не изменена, пальпация безболезненна.

При патологических состояниях, травме конфигурация лица изменяется, выявляются неровности, боли, смешения нижней челюсти кзади, в сторону, удлинения среднего отдела лица, западение спинки носа и другие нарушения.

При переломе челюстей` скуловой кости нарушается функция открывания рта, подвижность и смещение отломков.

з) исследования выхода ветвей тройничного нерва в точках Валле:

I ветвь (n. ophthalmicus) — в виде конечного нерва — n. Frontalis выходит на кожу надглазничной области из foramen supraorbitalis, проекция которого находится на 0,5 см выше и кнаружи от желобка расположенного по верхнему краю глазницы.

II ветвь (n. maxillaris) — в виде конечного нерва n. infraorbitalis и ветвей «малой гусиной лапки» выходит на кожу подглазничной области foramen infraorbitalis проекция которого находится на 0,5—0,75 см книзу от желобка, расположенного по нижнему краю орбиты.

III ветвь (n. mandibularis) в виде конечного нерва n. mentalis выходит через одноименное отверстие (foramen mentalis). Проекция отверстия на коже подбородочной области определяется на середине расстояния от места пересечения собственно жевательной мышцы с краем тела нижней челюсти до средней линии, отступя вверх от края нижней челюсти на 0,75 см.

В норме точки выхода слегка чувствительны, безболезненны. Различные заболевания и повреждения нервов лица и челюстей вызывают нарушение тактильной чувствительности и возникновение боли.

Пальпаторное исследование может вызвать приступ боли.

и) исследование лимфатических узлов:

Методом пальпации определяют величину, консистенцию, спаянность, болезненность. При пальпации поднижнечелюстных лимфатических узлов пациент сидит прямо, не опирается на спинку кресла, подбородок приведен к груди; врач впереди и справа от пациента, правой рукой фиксирует голову пациента, а II, III и IV пальцами левой руки, подведенными под тело нижней челюсти, ощупывает лимфатические узлы; при обследовании с левой стороны положение рук меняется. При пальпации подбородочных лимфатических узлов пациент находится в том же положении.

Врач II и III пальцы подводит под тело нижней челюсти в области подбородка, ощупывая лимфатические узлы.

При пальпации передних и задних шейных лимфатических узлов врач становится сзади больного, ощупывая лимфатические узлы II, III, IV пальцами по переднему и заднему краю грудино-ключично-сосцевидных мышц.

При обследовании над- и подключичных лимфатических узлов врач II, III и IV пальцами ощупывает их над и под ключицами. При обследовании щечных, околоушных, заушных лимфатических узлов врач стоит спереди пациента, пальпируя согнутыми пальцами соответствующие области.

В норме лимфатические узлы не пальпируются, безболезненны. При одонтогенных воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области (периоститах, абсцессах` флегмонах и др.) лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации возможен воспалительный отек окружающих тканей.

При инфекционных воспалительных заболеваниях (сифилис, ВИЧ-инфекции и др.) лимфатические узлы увеличены, плотно эластичные, неспаянные друг с другом и окружающей тканые, безболезненны. При присоединении вторичной инфекции — болезненны при пальпации. При злокачественных новообразованиях — твердые, плотные, безболезненные.

3. Осмотр полости рта

Проводят визуальный осмотр и инструментальное обследование с помощью зеркала, зонда, пинцета.

3.1. Осмотр преддверия полости рта

Осмотр преддверии полости рта производят при сомкнутых челюстях и расслабленных губах подняв верхнюю и опустив нижнюю губу или оттянув щеку стоматологическим зеркалом.

а) определение глубины преддверия полости рта:

Измерение расстояния от шейки зуба до переходной складки.

Преддверие бывает нормальное (в среднем 1,5 см), мелкое, глубокое.

б) определение уровня прикрепления уздечек верхней и нижней губы, выраженности тяжей слизистой оболочки

Определяется при сомкнутых зубах и поочередном оттягивании туб (тест-симптом натяжения).

Тяжи слизистой оболочки — в норме расположены в области премоляров постоянных и моляров временных зубов, вплетаются в переходную складку.

Форма и глубина преддверия (расстояние от края десны до наиболее низкой точки свода преддверия в состоянии расслабления мышц подбородка и губы, в норме 8—10 мм, 5 мм — мелкое преддверие.

Форма и прикрепление уздечек губ и языка (уздечки в норме имеют треугольную форму; уздечки губ широким основанием прикрепляются к губе и оканчиваются по средней линии альвеолярного отростка на расстоянии 5 мм от десневого края). Тест «натяжения» оценивает состояние уздечек губ. Оттягивание губы вниз и вперед вызывает смещение края десны от поверхности зубов и «побеление» межзубных промежутков — короткая уздечка.

в) определение состояния слизистой оболочки преддверии полости рта (щек, внутренней поверхности губ):

Визуальным осмотром, пальцами определяется состояние слизистой оболочки по трем признакам: цвету, влажности, рельефу.

Слизистая оболочка полости рта в норме бледно-розового цвета, равномерно увлажнена` рельеф ее не изменен. При патологии выявляются изменение цвета, отпечатки зубов на слизистой щек при воспалении, наличие морфологических элементов поражения (эрозий, язв, свищей и др.). В заднем отделе преддверии полости рта могут располагаться сальные железы, бледно-желтоватого цвета узелки 1 2 мм, не возвышающиеся над слизистой оболочкой (железы Фордайса). Их не следует принимать за патологию.

На уровне верхних первых, вторых моляров имеются сосочки, в области которых открываются протоки околоушных слюнных желез. Секрет из них выделяется свободно, по характеру слюна — прозрачная, жидкая или вязкая, желеобразная при заболевании околоушных желез.

г) определение состояния десны (свободной, прикрепленной, переходной складки):

Визуальное, пальпаторное обследование.

Определяется по трем признакам: цвету, влажности и рельефу. Определяют болезненность или безболезненность при пальпации.

В норме десна бледно-розового цвета, влажная, рельеф ее не изменен; десневые сосочки бледно-розового цвета, располагаются в межзубных промежутках, в области резцов имеют треугольную форму, в области жевательных зубов трапециевидную: при патологии — гиперемированы, отечные, гипертрофированы или атрофированы (рецессия десен), кровоточат, болезненны или безболезненны.

Критерии оценки состояния слизистой оболочки полости рта:

— цвет;

— поверхность (рельеф);

— блеск;

— эластичность;

— увлажненность;

— процесс ороговения;

— нарушение целостности;

— наличие элементов поражения.

Критерии оценки состояния десны:

— цвет;

— поверхность (рельеф);

— консистенция;

— контур (форма);

— кровоточивость;

— индексные методы оценки воспаления десны (GI).

Критерии оценки тканей пародонта:

— нарушение зубодесневого прикрепления;

— уровень десневого края (позиция десны);

— наличие периодонтального кармана;

— подвижность зубов;

— миграция зубов;

— боль;

— пародонтальные индексы (КПИ, CPITN);

— вовлечение фуркации;

— рентгенологические методы обследования (ортопантомография, Bite-Wing).

3.1.Оценка состояния пародонта

Обследование пародонта включает тщательный осмотр зубодесневого прикрепления, определение подвижности зубов, наличия и глубины зубодесневых карманов, гигиеническое состояние полости рта, кровоточивость и зуд в деснах, гноетечение из патологических зубодесневых карманов, обилие твердого и мягкого над- и поддесневого зубного налета. При осмотре десневого края обращают внимание на его соотношение с анатомической шейкой зуба. При ряде заболеваний происходит рецессия- (уменьшение объема) десны за счет сокращения, укорочения, исчезновения некоторых элементов ее структуры. Определяют соотношение внеальвеолярной (коронковой) и внутриальвеолярной (корневой) части зуба (1:2 — норма, 2:1 — патологическое состояние). Изменения в опорноудерживающем аппарате зуба выявляют при помощи перкуссии. Болевые ощущения, их интенсивность информируют врача о состоянии околоверхушечных тканей.

Устойчивость зуба определяется пинцетом в щечно-губном, язычно-небном, медиальном, дистальном, вертикальном направлениях.

Зондирование пародонтальных карманов проводят с помощью углового стоматологического градуированного зонда, конец которого затуплен. Без усилия его вводят в периодонтальный карман поочередно с четырех сторон (вестибулярная, оральная, контактные). Погружение зонда от анатомической шейки зуба на половину вертикального размера коронки свидетельствует о глубине поражения, равной 1/4 длины стенки альвеолы, на величину коронки — на 1/2, погружение, равное полуторной величине коронки зуба, приравнивается к атрофии 3/4 вертикального размера стенки зубной альвеолы. Данные зондирования заносят в одонтопародонтограмму.

В клинике ортопедической стоматологии В. Ю. Курляндский предложил детализированную схему оценки жевательной эффективности, которая получила название одонтопародонтограммы.

Одонтопародонтограмма представляет схему-чертеж, в которую заносят данные о каждом зубе и его опорном аппарате. Данные представлены в виде условных обозначений, полученных в результате клинических обследований и рентгенологических исследований. К ним относятся следующие обозначения:

N — без патологических изменений;

0 — зуб отсутствует;

1/4 — атрофия первой степени;

1/2 — атр офия второй степени;

3/4 — атрофия третьей степени.

Атрофию более 3/4 относят к четвертой степени, при которой зуб удерживается мягкими тканями и подлежит удалению.

Выносливость опорных тканей пародонта обозначают условными коэффициентами, составленными на основании пропорциональных соотношений выносливости зубов к давлению у людей, не имеющих болезней пародонта. Последнее определяется путем гнатодинамометрии отдельных групп зубов.

В зависимости от степени атрофии и степени подвижности зубов уменьшается соответственно коэффициент выносливости опорных тканей к нагрузкам, возникающим во время обработки пищи.

Каждый зуб имеет резервные силы, неизрасходованные при дроблении пищи. Эти силы приблизительно равны половине возможной нагрузки, которую может вынести пародонт в норме.

Эти силы изменяются в зависимости от степени поражения опорных тканей пародонта. В норме коэффициент выносливости шестого зуба составляет 3, а его резервная сила равна 1,5 ед. При увеличении степени атрофии резервная сила уменьшается. Так, при атрофии лунок первой степени резервные силы шестого зуба равны 0,75 ед., при второй степени — 0, а при третьей степени наступает функциональная недостаточность.

Схема-чертеж одонтопародонтограммы состоит из трех рядов клеток, расположенных параллельно друг над другом.

Посредине чертежа располагается ряд клеток с обозначением зубной формулы, над и под этим рядом расположены клетки, в которые заносятся данные о состоянии зубов и костной ткани пародонта (норма, степень атрофии, отсутствие зубов). Затем идет ряд клеток, в которых выступают данные остаточной силы опорных тканей, выраженных в условных коэффициентах.

После заполнения схемы-чертежа условными обозначениями производят сложение коэффициентов верхней и нижней челюсти, а полученная схема выносится на правую половину одонтопародонтограммы. На основании суммарных данных определяют силовые соотношения между зубными рядами челюстей.

Данные силовых соотношений отдельных групп зубов передних и боковых обеих челюстей записывают против каждой группы зубов над и под схемой одонтопародонтограммы. Эти данные дают возможность установить силовое превалирование одноименных групп — зубов и локализацию травматических узлов.

Данные одонтопародонтограммы свидетельствуют о необходимости выравнивания силовых соотношений между отдельными группами зубов и зубных рядов в целом путем ортопедических вмешательств.

Кроме того, одонтопародонтограмма дает возможность, во-первых, определить оптимальную протяженность шинирующего приспособления, во-вторых, установить необходимое и достаточное число опорных зубов для мостовидного протеза или число кламмеров для съемного протеза.

В настоящее время внедряются компьютерные технологии диагностики в пародонтологии, такие как Florida PROBE, в систему которого входят: оптическое кодирующее устройство, зондирующее устройство, компьютерный интерфейс и программа.

д) определение прикуса (физиологического` аномалийного, патологического):

Визуальное с использованием инструментов: зеркала, пинцета.

При смыкании челюстей в норме наблюдается плотный фиссурпо-буторковый контакт зубов-антагонистов.

Осмотр зубных рядов:

При оценке зубного ряда учитывают взаимоотношение зубов, наличие зубных отложений, степень стертости коронок, наличие кариозных полостей и дефектов зубов некариозного поражения, качество пломб. Деформация зубных рядов, тесное положение зубов, наличие трем и диастем, выявление симптомов травматической окклюзии.

Для оценки состояния прикуса необходимо знать периоды формирования прикуса:

1. Период беззубых челюстей — от рождения до прорезывания первого зуба:

— ребенок не имеет зубов;

— наличие в челюсти 20 зачатков временных и 16 постоянных (1,2,3,6 зубов) в каждом сегменте;

— соотношение челюстей: щель по сагитали 7—14 мм (младенческая ретрогения), щель по вертикали 1—2,5 мм.

Приспособления к акту сосания:

— плоское небо;

— несформированный ВНЧС;

— хоботообразные губы;

— выраженные десневые валики с плотной десневой мембраной;

— выраженный жировой комок Биша в толще щеки.

2. Период временного прикуса — от 6 месяцев до 6 лет — от первого временного до прорезывания первого постоянного зуба

а) период формирующегося временного прикуса (6 мес-2,5—3 года):

— прорезывание зубов. В норме — своевременное, последовательное, парное. При патологии — замедленное, преждевременное, непоследовательное, непарное.

— соотношение челюстей — устраняется щель по сагитали. Устраняется щель по вертикали за счет прорезывания зубов. исчезают приспособления к акту сосания.

— дыхание носовое, глотание соматическое.

б) период сформированного временного прикуса (2,5—3года-6 лет)

Зубная дуга в виде полукруга. 10 зубов на верхней и 10 зубов на нижней челюсти.

— соотношение челюстей: зубы верхней челюсти перекрывают зубы нижней челюсти на 1/3 высоты коронки (в переднем отделе) В переднем отделе -режуще-бугорковый контакт, в боковых отделах -фиссурно-бугорковый контакт. Небные бугры верхних зубов располагаются в фиссурах нижних.

— происходит резорбция корней I и II зубов. Появляется их физиологическая подвижность, физиологическая стираемость резцов, появляются тремы и диастемы в переднем отделе

3. Период сменного прикуса — 6—12 лет. От прорезывания первого постоянного до прорезывания последнего седьмого зуба:

— прорезывание постоянных зубов. В норме — своевременное, последовательное парное. Формируются корни постоянных зубов

— соотношение челюстей: зубы верхней челюсти перекрывают зубы нижней на 1/3 высоты коронки в переднем отделе. В переднем отделе — режуще-бугорковый контакт, в боковых отделах — фиссурно-бугорковый контакт. Мезионебный бугор верхнего шестого зуба находится в фиссуре нижнего шестого зуба

— происходит резорбция корней клыков и временных моляров, появляется их подвижность, физиологическая стираемость III, IV, V зубов. Появление трем между клыками и временными молярами.

4. Период формирования постоянного прикуса (12—21 год). Заканчивается прорезыванием зубов мудрости.

Характеристика ортогнатического прикуса:

— зубы верхней челюсти перекрывают зубы нижней челюсти на 1/3 высоты коронки в переднем отделе;

— в переднем отделе режуще-бугорковый контакт, в боковых отделах фиссурно-бугорковый контакт;

— каждый зуб, кроме 41,31,и17,27 или 18, 28 имеет 2 антагониста. В качестве антагонистов зубы верхней челюсти имеют одноименный и позадистоящий, а зубы нижней челюсти — одноименный и впередистоящий зубы;

— средняя линия лица совпадает с линией, проходящей между центральными резцами верхней и нижней челюстей;

— отсутствие трем и диастем;

— множественные контакты по окклюзионной плоскости;

— зубы верхней челюсти расположены по дуге полуэллипса, а зубы нижней челюсти по параболе.

Прикус — это характер смыкания зубных рядов в положении центральной окклюзии. Прикус может быть физиологическим и патологическим.

Физиологические формы прикуса:

1. Ортогнатический прикус.

2. Прямой прикус. В переднем отделе контакт режущих краев резцов.

3. Ортогнатический прикус с глубоким резцовым перекрытием. В переднем отделе зубы верхней челюсти перекрывают зубы нижней челюсти более чем на 1/3 высоты коронки с сохранением режуще-бугоркового контакта.

4. Физиологическая бипрогнатия. Вестибулярный наклон зубов верхней и нижней челюсти.

5. Физиологическая опистогнатия. Оральный наклон зубов верхней и нижней челюсти.

Патологические формы прикуса:

1. Дистальный прикус. Характеризуется нарушением соотношения как передних, так и боковых зубов, а именно: верхний зубной ряд смещен вперед по отношению к нижнему или нижний зубной ряд смещен назад по отношению к верхнему.

2. Мезиальный прикус. Нарушение смыкания зубных рядов, а именно: верхний зубной ряд смещен назад по отношению к нижнему или нижний зубной ряд смещен вперед по отношению к верхнему.

3. Глубокий прикус. Верхние резцы перекрывают одноименные нижние зубы без их смыкания.

4. Открытый прикус. Группа зубов (в переднем или боковом отделе) не смыкается, создавая вертикальную щель.

5. Перекрестный прикус. Различают:

а) Вестибулооклюзия — смещение нижнего или верхнего зубного ряда в сторону щеки;

б) Палатиноокклюзия — смещение верхнего зубного ряда небно;

в) Лингвооклюзия — смещение нижнего зубного ряда язычно.

3.2. Осмотр собственно полости рта

a) определение состояния слизистой оболочки полости рта (языка, дна полости рта. твердого и мягкого неба):

Визуально, пальпаторно` инструменталъно (зеркало, пинцет). Определяют по признакам: цвет, влажность, рельеф.

В норме слизистая оболочка бледно-розового цвета, влажная, рельеф не изменен, пальпации безболезненна.

б) осмотр языка:

Осмотр проводят, фиксируя язык большим и указательным пальцем, используя марлевую салфетку.

Осматривают поверхности языка: верхнюю (спинку), нижнюю и боковые; кончик, тело и корень языка; подвижность языка, выраженность уздечки при широко открытом рте.

Отмечают наличие и состояние сосочков языка: нитевидных, грибовидных, листовидных и желобоватых (окруженных валом); при патологии сосочки гипертрофированы,` атрофированы (отсутствуют); в норме язык подвижен, уздечка выражена, кончик языка достает до верхних фронтальных зубов); на спинке языка пальпируется продольная борозда.

Обратной стороной пинцета проводят по спинке языка, определяя наличие и количество налета.

в) осмотр слизистой оболочки дна полости рта:

Проводят визуально и пальпаторно.

От уздечки языка по обе стороны пальпируются валики с расположенными в них протоками подъязычной и поднижнечелюстной слюнных желез и выводными точечными отверстиями протоков.

У корня языка имеется сосудистое венозное сплетение, которое иногда принимают за патологию. При пальпации желез в норме на дне полости рта образуется «слюнная лужица». Оценивается количество слюны (скудное, обильное, отсутствует), прозрачность (прозрачная, мутная с включениями), консистенция (жидкая, вязкая).

г) осмотр твердого неба, мягкого неба:

По средней линии пальпируется костное возвышение небный валик (торус); в переднем отделе резцовый сосочек, под ним в костной ткани резцовый канал с носо-нёбным нервом; в области мягкого неба определяется большое количество слизистых желез с точечными отверстиями и выделением секрета.

4. Обследование зубных рядов, зубов

4.1. Оценка зубных рядов

Проводится визуально и с помощью инструментов (зеркало, зонд. Пинцет).

Оценка характера окклюзионных контактов и прикуса

Проводят при сомкнутых зубных рядах и в положении нижней челюсти в состоянии физиологического покоя. В последнем случае оценивают соотношение зубных рядов. Необходимо определить степень резцового перекрытия. В норме при ортогнатическом виде прикуса верхние резцы перекрывают нижние на 1/3. Если эта величина возрастает, то это характеризует наличие другого вида прикуса или патологических изменений.

Несовпадение линии центра, вертикальной линии между центральными резцами верхней и нижней челюстей может быть симптомом различных заболеваний: поражение правого или левого височно-нижнечелюстного сустава, перелом челюстей, патологическая перестройка в зубных рядах из-за частичной потери зубов, наличие функции жевания только на одной стороне и др.

Расположение режущих краев резцов и клыков ниже красной каймы губ, значительное их обнажение при разговоре свидетельствует об их перемещении вертикально или вестибулярно. Смещение в вестибулярном направлении сопровождается образованием диастемы и трем, а сами зубы отодвигают губу кверху. Такое смещение приводит к образованию дизокклюзии или обусловливает перемещение нижних резцов вперед и вверх.

Сохранность окклюзионной поверхности имеет важное диагностическое значение и в группе жевательных зубов. При ортогнатическом, бипрогнатическом видах прикуса наблюдается плавное искривление линии зубного ряда начиная от первого премоляра (кривая Шпее). Разнообразие клинических форм зубочелюстных деформаций требует внимательного подхода к решению вопроса об устранении их при подготовке к ортопедическому лечению.

В норме зубной ряд верхней челюсти имеет форму полуэллипса, нижней — параболы. Зубы имеют окклюзионные и межзубные (точечные в молодом возрасте, плоскостные — у пожилых) контакты. При патологическом состоянии зубы могут отклоняться небно-язычно, вестибулярно,` вертикально, изменяя форму зубного ряда. Определяют дефекты зубного ряда по классификации Кеннеди (четыре класса).

При потере антагонистов развивается феномен Попова-Годона (отклонение, выдвижение зубов в сторону отсутствующего зуба).

Исследование зубных рядов

При осмотре верхнего и нижнего зубных рядов определяют следующее:

— число имеющихся зубов;

— наличие, топографию и протяженность дефектов в зубных рядах;

— наличие зубных протезов, их вид и состояние;

— характер контактов между рядом стоящими зубами;

— форма зубных рядов;

— соотношение внеальвеолярной и внутриальвеолярной частей зубов;

— уровень и положение каждого зуба;

— уровень окклюзионной поверхности;

— характер и наличие окклюзионной плоскости;

— наличие пломб и их состояние.

4.2. Обследование зубов

а) осмотр зубов:

Визуально с помощью зеркала проводят в определенной последовательности. На верхней челюсти справа налево, на нижней челюсти — слева направо, начиная с моляров. Определяют количество, цвет, форму зубов.

В норме зубы белого цвета с различными оттенками (голубого, желтого); имеют характерную прозрачность (живой блеск эмали): анатомическая форма и целостность их сохранена; количество зубов — 28—32. Цвет зубов может быть тусклым, серым, коричневым или розовым. Изменение цвета может быть вызвано травмой, гибелью пульпы, проведенными методами лечения (резорцин-формалиновый метод), пломбами из амальгамы, некариозными поражениями, курением, составом пищи и др.

Критерии оценки состояния твердых тканей зубов, зубных рядов:

— анатомическая форма зуба;

— цвет зуба;

— поверхность зуба;

— зубная формула;

— индекс КПУ;

— окклюзионные контакты;

— прикус;

— рентгенологические методы обследования.

Приводим общую схему детального обследования при кариесе и некариозных заболеваниях:

1. Визуальная оценка твердых тканей зуба:

а) изменение анатомической формы:

— степень разрушения и/или поражения коронки;

— глубина дефекта (в пределах эмали, дентина, цемента);

— форма дефекта (V-образные, овальные, плоскостные);

— состояние дна дефекта;

б) изменение цвета тканей зуба:

— внешнее окрашивание;

— внутреннее окрашивание;

— форма, количество, локализация, контуры пятен;

в) изменение поверхности:

— прозрачность;

— блеск и/или матовость;

— шероховатость;

— наличие трещин.

2. Инструментальное обследование (клинические тесты):

а) реакция:

— на зондирование;

— перкуссию;

— температурные раздражители;

— диагностическое препарирование;

б) изменение тканей зуба:

— при высушивании;

— окрашивании;

в) определение гиперчувствительности дентина:

— клинические тесты (зондирование, термопроба);

— индексная оценка (КИДЧЗ и др.).

Приводим общую схему детального обследования при патологии пульпы и апикального периодонта:

1. Характеристика боли:

а) связанная с раздражителем, самопроизвольная;

б) периодическая, постоянная;

в) тупая, острая;

г) локализованная, иррадиирущая;

д) степень интенсивности (слабая, сильная, нестерпимая).

2. Взаимосвязь с общесоматическим состоянием:

а) повышение температуры тела;

б) другие признаки интоксикации;

в) отношение к группе риска (миокардит, пиелонефрит и др.).

3. Состояние твердых тканей зуба:

а) изменение анатомической формы зуба:

— степень разрушения и/или поражения коронки;

— глубина дефекта (в пределах эмали, дентина, цемента);

— сообщение с полостью зуба;

б) изменение цвета тканей зуба:

— внешнее окрашивание;

— внутреннее окрашивание.

4. Инструментальное обследование (клинические тесты):

а) реакция:

— на зондирование;

— температурные раздражители;

— перкуссию;

— пальпацию;

— диагностическое препарирование;

б) тест на «накусывание»;

в) прослеживание свищевого хода.

Степень подвижности зуба: I–II–III–IV (по рекомендациям ВОЗ — I–II–III).

Состояние слизистой оболочки в области проекции верхушки корня:

а) гиперемия;

б) отек;

в) наличие свищевого хода (с отделяемым и без);

г) наличие рубца;

д) синдромы:

— вазопареза;

— крепитации;

— флюктуации.

Состояние тканей периодонта в области причинного зуба:

а) рецессия десны;

б) наличие периодонтального кармана.

Дополнительное (аппаратурное) исследование:

а) определение витальности пульпы;

б) рентгенологическое обследование.

Изучение и анализ полученных результатов обследования:

а) клинических тестов;

б) рентгенологических снимков;

в) лабораторных тестов и др.

Приводим общую схему детального обследования при заболеваниях тканей пародонта:

1. Детальное исследование тканей периодонта:

— наличие налета, над- и поддесневого зубного камня (OHI-S);

— вовлечение десны в патологический процесс;

— определение степени воспаления десны (GI);

— рецессия и гиперплазия десны.

2. Определение степени деструкции тканей пародонта:

— наличие пародонтального кармана (локализация, направление) (КПИ, СPITN);

— глубина зондирования;

— наличие гноетечения из кармана;

— вовлечение фуркации в патологический процесс.

3. Окклюзионная травма.

4. Изучение ортопантомограммы, прицельных внутриротовых снимков.

5. Лабораторная диагностика:

— микробиологическое исследование;

— чувствительность микроорганизмов к антибиотикам (антибиотикограмма).

6. Исследование жизнеспособности пульпы зубов (ЭОМ).

7. Другие методы обследования по показаниям (исследование слюны, цитологического содержимого периодонтального кармана, иммунологическое обследование, биохимическое исследование крови и др.).

Приводим общую схему детального обследования при заболеваниях слизистой оболочки полости рта:

1. Определение взаимосвязей состояния СОПР с факторами риска:

а) неудовлетворительная гигиена полости рта;

б) местные травмирующие факторы (острые края зубов, некачественные пломбы, коронки);

в) вредные привычки (никотин, алкоголь, накусывание или жевание слизистой, горячая пища и др.).

2. Определение взаимосвязей состояния СОПР с общими заболеваниями:

а) наличие инфекций (острых и хронических);

б) кожных и других заболеваний;

в) постоянный прием лекарств.

3. Детальное исследование и описание элементов поражения:

а) вид:

— изменение цвета (белые, красные, сочетанные);

−пузырно-пузырьковые;

−эрозивно-язвенные;

— напластования, разрастания;

— полиморфизм (наличие различных элементов);

б) локализация, симметричность;

в) размер, количество;

г) отношение к окружающим тканям (ниже, выше уровня слизистой);

д) рельеф, поверхность;

е) границы, склонность к слиянию;

ж) консистенция;

з) изменение фона (на гиперемированной слизистой и т. д.);

и) болезненность.

4. Специальное исследование:

а) окрашивание;

б) измерение размеров;

в) увеличение объекта (лупа, микроскоп);

г) стоматоскопия;

д) фотографирование;

е) определение синдромов:

— Никольского;

— Кебнера;

— Стивенса-Джонсона и др.

5. Лабораторная диагностика:

а) микробиологическое, вирусологическое исследование;

б) цитологическое, гистологическое исследование;

в) иммунологическое исследование;

г) другие по показаниям.

6. Обследование у других специалистов (по показаниям):

а) дерматолога;

б) гематолога;

в) онколога и др.

б) зондирование зубов:

Проводится острым угловым зондом.

Определяют наличие кариозной полости, ее глубину, болезненность дна, стенок по эмалево-дентинному соединению, наличие сообщения с полостью зуба, отмечают наличие пломб, состояние пломб (краевое прилегание), их качество, искусственные зубы, коронки, ортопедические конструкции, удаленные зубы.

в) перкуссия (вертикальная, горизонтальная):

Стоматологическим зондом или пинцетом проводится легкое постукивание по зубу в горизонтальном или вертикальном направлении.

Перкуссию проводят, начиная со здорового зуба.

Определяют состояние краевого пародонта (горизонтальная перкуссия), верхушечного периодонта (вертикальная перкуссия).

При отсутствии воспаления — перкуссия безболезненна.

г) определение подвижности зубов:

Используют пинцет, зонд и зеркало. Определяют пинцетом, либо ручками двух инструментов путем раскачивания зуба.

Существует физиологическая подвижность зуба (является естественной, визуально незаметной и обусловленной эластичностью периодонта).

Различают три степени подвижности:

I степень — смешение зуба в вестибуло-оральном направлении (1 мм);

II степень — смешение зуба в вестибуло-оральном и боковом направлении (более 1—2 мм):

III степень — смешение зуба I, II степени и по оси зуба (в вертикальном направлении)

Критерии оценки пломб:

— анатомическая форма;

— краевое прилегание;

— краевое окрашивание;

— вторичный кариес;

— цвет пломбы;

— качество поверхности реставрации;

— оценка контактного пункта.

Критерии оценки гиперчувствительности дентина:

— клинические тесты (реакция на зондирование и холод)

— индексная оценка.

Критерии оценки жизнеспособности пульпы:

— клинические (реакция на различные раздражители);

— аппаратурная диагностика (данные ЭОМ).

д) Состояние зубов регистрируют в зубной формуле с помощью кодов:

К — кариозная полость;

П — пломба;

У — удаленный зуб;

Р — пульпит.

Pt — периодонтит;

Г — гипоплазия;

Т — травма;

Ф — фиссура;

Од — очаговая деминерализация;

Кр — коронка;

Л — литой зуб;

Фс — фасетка;

Мк — металлокерамика (коронка);

З — металлокерамический зуб;

И — имплантат.

5. Вспомогательные методы обследования

5.1. Исследование болевой чувствительности. Проводится булавкой или зондом. Исследуются симметричные участки больной и здоровой стороны

Исследование тактильной чувствительности. Проводится ваткой, кисточкой со здоровой стороны на больную. Лучше всего тактильная чувствительность развита на твердом и мягком небе, языке, углах рта. Максимальная чувствительность на красной кайме губ и кончике языка

5.2. Глоточный рефлекс. Исследуют при широко открытом рте путем дотрагивания до задней стенки глотки металлическим шпателем

Оценка:

— норма — легкое прикосновение вызывает рвотное или глотательное движение;

— снижение — данные движения вызываются при проведении шпателем линии;

— отсутствует — раздражение реакции не вызывает;

— увеличен — раздражение вызывает рвотный рефлекс

5.3. Исследование вкусовой чувствительности

Полоскание рта 10 мл раствора t=20—25 С в течение 3—5 секунд с промежутками для горького 3 минуты, для остальных- 2 минуты

Используют:

20% р-р сахара

10%р-р поваренной соли

0,2%р-р хлористоводородной к-ты

0,1%р-р хинина сульфата

Изучают также вкусовую чувствительность отдельных участков языка, нанося на него растворы

5.4. Оценка функции нервов

5.4.1. Оценка функции тройничного нерва

Исследуют следующие рефлексы:

Конъюнктивальный — легкое прикосновение ваткой к конъюнктиве вызывает смыкание век.

Корнеальный — прикосновение к роговице вызывает смыкание век.

Нижнечелюстной — постукивание молоточком по подбородку при широко открытом рте вызывает сокращение жевательных мышц и смыкание челюстей.

При поражении ветвей тройничного нерва возникает резкое болезненное расстройство чувствительности в соответствующих зонах, болезненность при надавливании на точки выхода пораженных ветвей. При поражении двигательной составляющей нерва возникает паралич жевательных мышц на стороне поражения, гипотония, атрофия, смещение нижней челюсти в сторону поражения. При поражении нижнечелюстного нерва возникает расстройство чувствительности кожи подбородочной области (симптом Венсана).

2 вариант.

1. Проведите определения тригерных зон

Для поиска тригерной зоны на нижней челюсти указательным пальцем правой руки осторожно затрагивают кожу, в то время как левой ладонью прижимают мягкие ткани верхней челюсти к костям лица.

2. При поиске тригерной зоны на верхней челюсти таким же способом фиксируют мягкие ткани нижней челюсти. Наличие тригерных зон свидетельствует о невралгии тройничного нерва.

5.4.2. Оценка функций лицевого нерва

Обращают внимание на симметричность глазных щелей, положение бровей, равномерность лобных и носогубных складок, расположенность углов рта в покое, наличие тиков. При наличии и подергиваний дают задание наморщить лоб, нахмурить брови, надуть щеки. При поражении лицевого нерва возникает паралич мимических мышц на стороне поражения, который характеризуется следующими симптомами: складки на лбу и носогубная складка сглажены, угол рта опущен, глазная щель расширена, не смыкается — заячий глаз; глазное яблоко отклонено кверху и кнаружи — симптом Белла; слезо- и слюнотечение, расстройства вкуса на передних 2/3 языка

5.4.3. Оценка функций языкоглоточного и блуждающего нервов

Определяют звучность голоса, оценивают глотание пищи, положение язычка и мягкого неба в покое и при фонации

Исследуют вкусовую чувствительность задней трети языка на горькое и соленое, рефлексы мягкого неба и глоточный.

Поражение языкоглоточного нерва сопровождается утратой вкуса на горькое и соленое на задней трети языка и чувствительности слизистой оболочки верхней половины глотки.

При одностороннем поражении блуждающего нерва возникает паралич мягкого неба, глотки и голосовой связки на стороне поражения. В связи с этим наблюдают отклонение языка в здоровую сторону, отставание половины неба при фонации, выпадение или снижение рефлексов на стороне поражения, охриплость голоса.

Полное двустороннее поражение приводит к смерти

5.4.4. Оценка функции подъязычного нерва

Больного просят высунуть язык, обращают внимание на расположение языка — по средней линии или отклоняется в сторону; его внешний вид-наличие атрофии, тремора; активные движения языка в разных направлениях.

Поражение подъязычного нерва вызывает паралич мышц периферического типа больной половины языка. При этом отмечают атрофию мышц и отклонение языка в сторону очага.

Глава 2. Дополнительные специфические методы обследования пациента на приеме врача-стоматолога

1. Стоматоскопия

Стоматоскопия — визуальное обследование пораженной слизистой оболочки (СО) с помощью специального прибора — фотодиагноскопа люминисцентного, который увеличивает зоны обследования в 20—30 раз. При этом обследовании можно использовать витальные красители (р-р Люголя, гематоксилин, толуидиновый синий); в таком случае этот метод называют расширенной стоматоскопией.

Методы витальной окраски базируются на свойстве клеток интенсивно воспринимать красители. Для этого раствор красителя на 2—3 мин, наносят на слизистую оболочку полости рта (СОПР). Так, при использовании гематоксилина атипический эпителий окрашивается в темно-фиолетовый цвет, а нормальный — в бледно-фиолетовый. Более интенсивное окрашивание клеток при раке объясняется увеличенным количеством ядерной субстанции и гиперхромностью ядер. При ороговении эти зоны СОПР бедны на клетки, которые имеют ядра; при этом выявляется эффект негативной окраски (клетки не окрашиваются).

Методика окраски толуидиновым голубым — идентична; разница лишь в оттенке окраски:

— атипический эпителий окрашивается в темно-синий цвет, а нормальный — в бледно-синий, причем окрашивание толуидиновым голубым дает более четкую картину, чем окраска гематоксилином.

Стоматоскопия дает возможность конкретизировать клинический диагноз еще на ранних стадиях развития патологического процесса, поэтому ее целесообразно проводить при наличии даже незначительных изменений эпителия.

2. Фотостоматоскопия

Фотостоматоскопия — возможность документировать очаги поражения СО на фотопленку в процессе стоматоскопии.

3. Биомикроскопия (витальная микроскопия)

Это прижизненное изучение состояния тканей пародонта с помощью оптических систем. Используют капилляроскоп, бинокулярный микроскоп МБИ-1, контактный микроскоп МЛК-1, щелевую лампу ЩЛ-56, которая используется в офтальмологической практике. Метод позволяет рассчитать плотность (количество) капиллярных петель; число функционирующих капилляров, их форму, структуру, характер и скорость кровотока в капиллярах. По окраске окружающей капиллярного фона косвенно судят о состоянии проницаемости капилляров.

Структуры капилляров в разных зонах неодинаковы. У десневого края и верхушки десневых сосочков капилляры имеют вид петель, ком. Венозный конец капилляра дольше артериального. Большинство сосудов имеют ярко-красную окраску, фон нежно-розовый различной интенсивности. Контактная биомикроскопия позволяет изучить архитектонику микроциркуляторного русла в поверхностных и глубоких артериолах и венулах, а также выявить особенности кровотока в различных участках слизистой оболочки полости рта и пародонта.

В прикрепленных деснах капилляры дольше, просвет их шире, поток крови равномерный, обычно более интенсивной окраски. Однако биомикроскопической невозможно обнаружить в этой зоне артериолы и венулы. В подвижных деснах капилляров длинные извитые, распадаются в виде кружева и сплетение растений.

Биомикроскопия слизистой оболочки десен здоровых людей позволила выделить три зоны.

1. Первая зона характеризуется желто-розовым фоном, капилляры имеют правильную форму, артериальная часть капилляра тонкая, венозная — в 2 раза длиннее и толще, артериальная часть четко переходит в венозную; субкапиллярная сеть не определяется.

2. Вторая зона имеет бледно-розовый фон, капилляры тонкие, короткие. Артериальная часть капилляра тоньше венозную; слабо развита субкапиллярная сеть, поток крови ровный, непрерывный.

3. Третья зона — на розовом, слегка синюшные фоне крупные капилляры, венозная часть удлиненная и расширенная, переходный отдел закругленный; поток крови непрерывный.

С возрастом у всех зонах наблюдаются помутнение фона, уменьшение числа капилляров в поле зрения, удлинение венозной части, расширение капилляров. При патологии пародонта оказываются помутнение фона во всех зонах, прекапиллярного отек, нарушение ориентации в распределении капилляров, замедление кровотока и др.

4. Электроодонтометрия (ЭОМ)

Электроодонтодиагностика (ЭОД) — определение чувствительности нервных окончаний пульпы на раздражение постоянным током.

Л. Р. Рубин (1967) предложил для диагностики начальных стадий патологии пародонта электрометрический метод, основанный на определении электровозбудимости пульпы зубов. На основании многочисленных клинических наблюдений автор установил, что при патологии пародонта, даже в начальных стадиях, порог электровозбудимости пульпы значительно угнетается. Это позволило автору предложить исследование электровозбудимости пульпы в целях диагностики бессимптомного течения кариеса, для дифдиагностики с болезнями пульпы и апикального периодонтита.

Применение электрического тока основано на общеизвестном факте, что всякая живая ткань характеризуется возбудимостью, или способностью приходить в состояние возбуждения под влиянием раздражителя. Минимальная сила раздражения, вызывающая возбуждение, называется пороговой. Установлено, что при наличии патологического процесса в пульпе возбудимость ее изменяется.

Электроодонтодиагностика является неотъемлемой частью современной стоматологии. Ее широкое использование позволяет избежать диагностических ошибок, повышает качество лечебных мероприятий.

Применяется для исследования состояния пульпы и периодонта путем определения электровозбудимости при воздействии электрического тока. При исследовании определяется минимальная, пороговая сила раздражения нервных рецепторов пульпы зубы.

Повышение или снижение порога чувствительности свидетельствует о различных патологических и физиологических процессах, протекающих в твердых тканях зуба.

— Электровозбудимость — это свойство нервной ткани возбуждаться под воздействием электрического тока.

— Электоропроводность тканей зависит от содержания в них воды, поэтому пульпа лучший проводник электрического тока по сравнению с дентином, содержащим 4—5% воды.

На зубах имеются чувствительные точки, с которых раздражение вызывается при наименьшей силе тока. Во фронтальных зубах- середина режущего края, в жевательных- на вершине бугра.

Применение электрического тока с целью диагностики получило наибольшее распространение, так как его сила и продолжительность легко дозируются, а использовать его можно неоднократно без риска нанести повреждение.

При проведении этого исследования обычно не ограничиваются одним пороговым раздражением. Получив положительный ответ, уменьшают силу тока и снова проверяют порог возбудимости. Во избежание ошибок, связанных с утечкой тока, врач должен работать в резиновых перчатках, а вместо зеркала пользоваться пластмассовым шпателем.

Об ограниченности воспалительного процесса можно говорить в том случае, если с одного бугра возбудимость понижена, а с остальных не изменена. Если же процесс захватывает всю коронковую пульпу, то возбудимость будет понижена со всех бугров коронки.

Используют аппараты: ЭОМ-1 (Россия); PULPOTESTER PT-1 (Литва); Digitest (США).

В настоящее время клинические испытания проходит аппарат для электроодонтодиагностики отечественного производства (производственного объединения «Белвар»)

При различных патологических процессах в твердых тканях зуба изменяется гистологическое строение и гемодинамические процессы в пульпе, что соответственно находит отражение в количественных показателях электровозбудимости зуба.

Сформированный молочный зуб обладает нормальной электровозбудимостью. По мере рассасывания корня и увеличением подвижности зуба его реакция снижается, а при сильной подвижности — исчезает. В период прорезывания постоянных зубов электровозбудимость пульпы обычно резко понижена или отсутствует. По мере формирования корней реакция на электроток нормализуется, и в зубах со сформированными корнями приходит в норму.

Техника проведения электроодонтодиагностики:

При проведении электроодонтодиагностики ничто не должно отвлекать пациента. Зуб изолируют от слюны, тщательно высушивают ватными шариками в направлении от режущего края к экватору. Для высушивания не следует применять воздушный пистолет и химические вещества (спирт, эфир), так как это может привести к развитию болевого приступа (например, при пульпите) и изменению порога возбудимости пульпы зуба. Так как при дыхании зубы увлажняются, высушивание периодически повторяют.

Если зуб интактный или покрыт пломбой, то на рабочую часть активного электрода помещают токопроводящую резину или смоченную водой ватную турунду, а сам электрод располагают на чувствительных точках: середина режущего края на фронтальных зубах, верхушка щечного бугра у премоляров, верхушка переднего щечного бугра у моляров. Экспериментально установлено, что с этих точек реакция возникает при минимальной силе тока.

Пломба в области шейки, на контактной поверхности или фиссуре не мешает проведению исследования. Если на месте чувствительной точки зуба расположена пломба, то активный электрод помещают непосредственно на пломбу. Нежелательно проводить исследование электровозбудимости пульпы с пломбы, прилегающей к десне, так как в этом случае ток может уходить в мягкие ткани.

Если в зубе имеется амальгамовая пломба, то следует помнить, что амальгама — хороший проводник, по которому электрический ток широко разветвляется, но лишь часть тока, подаваемого на зуб, попадает в пульпу. Для точного определения порога возбудимости в таких случаях желательно удалить пломбу и после этого провести электроодонтодиагностику.

Если возбудимость проверяют с пломбы, имеющей контакт с соседней пломбой, то во избежание утечки тока между ними вводят целлулоидную пластину, смазанную вазелином.

В кариозных зубах электровозбудимость проверяют со дна кариозной полости. Предварительно необходимо убрать размягченный дентин и просушить полость. При этом на рабочую часть активного электрода не нужно помещать ватную турунду или токопроводящую резину, а металлическая рабочая часть активного электрода должна касаться дна кариозной полости. Исследование проводят в 3—4 точках. Ориентиром возбудимости служит минимальная сила тока, полученная в какой-либо точке.

При проведении электроодонтодиагностики со дна полости зуба, активный электрод без турунды или токопроводящей резины, помещают на устье (или проекцию устья) каждого корневого канала. При этом отдельно учитываются значения, полученные для каждого корневого канала.

Необходимо помнить, что при исследовании во избежание утечки тока, нельзя допускать какого-либо контакта активного электрода со слюной, слизистой оболочкой губы, щеки, десны.

Электровозбудимость пульпы зубов у детей зависит от стадии формирования корня и состояния пульпы. Сформированный временный зуб обладает нормальной электровозбудимостью. По мере рассасывания корня и с появлением подвижности зуба его реакция снижается. А при сильной подвижности исчезает. В период прорезывания постоянных зубов у детей электровозбудимость пульпы обычно резко понижена либо отсутствует. По мере формирования корней реакция на электроток нормализуется и в зубах с полностью сформированными корнями приходит к норме.

При исследовании электровозбудимости зубов у детей после травмы необходимо учитывать степень сформированности корней, т. к. снижение электровозбудимости в данном случае зависит от этих факторов.

Таблица 1

Пороговые значения силы тока в зависимости от состояния пульпы зуба

Электроодонтодиагностика при некариозных поражениях твердых тканей зубов

Электровозбудимость зубов зависит от состояния нервных элементов пульпы. Поэтому, если в пульпе отсутствуют вторичные восполительно-дегенеративные изменения, чувствительность зубов при заболеваниях твердых тканей некариозного происхождения не отличается от чувствительности здоровых. Даже в случае тяжелой степени поражения при патологической стираемости твердых тканей зубов и клиновидных дефектах электровозбудимость обычно снижается лишь в пределах 7—15 мкА, что не может являться свидетельством развития серьезных патологических процессов в пульпе, а связано в основном с изменением электропроводности твердых тканей.

5. Биопотенциалометрия

Показатель биоэлектрического потенциала отражает физико-химические свойства обмена веществ, участвующих в основных жизненных процессах и характеризующих особенности их метаболизма.

В полости рта существуют два вида потенциалов — био- и электропотенциалы.

Все функциональные процессы как в здоровых, так и в патологически измененных тканях характеризуются биоэлектрическими потенциалами, которые могут использоваться в качестве объективного теста для прогнозирования, диагностики, профилактики и оценки эффективности лечения отдельных заболеваний слизистой оболочки полости рта.

Для измерения электрических потенциалов в полости рта применяют стационарные и портативные потенциометры. При проведении данной методики один электрод приводят в контакт с подъязычной областью, а с помощью второго поочередно касаются участков слизистой полости рта. Согласно данным Т.В.Никитиной и М.А.Тухтабаевой (1980), биопотенциалы тканей и органов полости рта у практически здоровых людей составляют в среднем 30 мВ. При наличии пломб из цементов и пластмасс они равны в среднем 33,53 мВ, а если пломбы сочетаются с единичными металлическими пломбами — 143,56 мВ. С увеличением количества цементных и пластмассовых пломб биопотенциалы повышаются незначительно. Разница биопотенциалов у лиц с интактными зубами и санированных статистически недостоверна. У детей до 16 лет разность биопотенциалов колеблется от ± 2 до ± 30 мВ. С возрастом эта вариабельность нивелируется, стабилизируются и топические вариации разности потенциалов.

Возникновение суммарных биопотенциалов связано с движением ионов натрия и калия и зависит от уровня электрохимического равновесия тканей. Электропотенциалы связывают с движением электронов при наличии в полости рта металлических включений. В. Ф. Куцевляк (1979) установили, что у практически здоровых людей с интактным зубным рядом и пародонтом в случае отсутствия металлических включений, независимо от пола и возраста, предел средних величин суммарного биопотенциала составляет 4,9—5,3. При патологии пародонта эти показатели увеличиваются. При изменениях легкой степени они составляют 8,2 ± 0,4, при тяжелой — 9,8 ± 0,4.

Биоэлектрический потенциал при красном плоском лишае равен 12,4±0,2 мВ, при многоформной экссудативной эритеме в разгар болезни — 16—23, в период эпителизации элементов поражения — 6—9, в случае пародонтита независимо от локализации воспалительного процесса до лечения — 20—66 мВ, а после лечения становится отрицательным, что свидетельствует о купировании процесса.

Для измерения электрических потенциалов в полости рта применяют стационарные и портативные гальванометры. При изучении распределения биопотенциалов один электрод приводят в контакт с подъязычной областью, а с помощью второго поочередно касаются заранее выбранных участков слизистой полости рта.

Снижение уровня разности потенциалов после хирургического лечения наступает после ликвидации воспалительного процесса. Прекращение повышения разности потенциалов и выравнивание показателей свидетельствуют о стабилизации процесса в пародонте.

Измерение биоэлектрического потенциала дает обширную информацию о функциональном состоянии тканей пародонта до операции и позволяет в клинических условиях проследить за ходом репаративных процессов в контрольные сроки послеоперационного периода.

Для оценки состояния пульпы и твердых тканей зуба можно использовать биоэлектрическую активность зуба. Биолектрический потенциал (БЭП) регистрируется цифровым электронным вольтметром.

Среднее значение БЭП, полученное с различных точек зуба, разняться и величиной, и зарядом. Значение БЭП, снятое с режущего края или верхушки бугра и экваториальной точки, близко по абсолютной величине и всегда имеют положительный заряд. Две другие точки (пришеечная область и дно борозды окклюзионных поверхностей боковых зубов) характеризуется отрицательным зарядом. Причем сразу после прорезывания зуба абсолютное значение БЭП наибольшее и выражено положительной трехзначной цифрой. С возрастом оно уменьшается и доходит до отрицательного значения порядка нескольких десятков мВ.

При клиническом диагнозе начальный быстротекущий кариес у детей биоэлектрический потенциал поверхности кариозного пятна приобретает отрицательный показатель. Причем, величина БЭП зависит от наличия и размеров кариозного пятна: чем оно больше — тем выше абсоютное значение отрицательного заряда.

6. Лазерная флюорометрия

Наиболее отличным и простым в употреблении является прибор «Diagnodent», немецкой фирмы «KaVo». Лазерный диод выпускает импульсные световые волны определенной длины (655 нм) на зубную поверность и отражаются. Это отражение световой волны принимается специальными фотоэлементами. Кариес изменяет оптические свойства твердых тканей зуба, которые при этом флюоресцируют световыми волнами другой длины. Длина отраженных волн анализируется соответствующей электроникой прибора и преобразуется в цифровые значения и акустический сигнал.

Методика работы с «Diagnodent» заключается в следующем:

— поверхность зуба очищается от мягкого налета и зубных отложений, которые могут исказить показания прибора;

— поверхность зуба высушивается;

— с помощью датчика освещается исследуемый участок тканей зуба, и через несколько секунд на цифровом табло появляются данные исследования в виде цифровых показателей.

По данным A. Lussi (1995), цифровые показатели шкалы от 0 до 14 соответствуют нормальной структуре эмали, от 15 до 25 — кариесу в пределах эмали, от 21 до 90 — кариесу в пределах дентина. По данным отечественных авторов О.А.Краснослободцевой и Л.Ю.Ореховой (2000), показатели кариеса в стадии пятна соответствуют 9+2, поверхностному кариесу — 15+3, среднему кариесу — 50+3. Отличия цифровых показателей, характеризующих состояние тканей зуба, у разных авторов, по всей вероятности, объясняется различной степенью минерализации эмали и дентина в разных регионах — в Германии и в России. По заключению разработчиков прибора «Diagnodent», с его помощью кариес выявляется в 90% случаев.

7. Люминесцентная диагностика

Этот метод основывается на способности тканей и их клеточных элементов излучать светло определенного цвета при действии на них ультрафиолетовых лучей (первичная или собственная флюоресценция вещества). Его используют для определения состояния краевого прилегания пломб, распознавания начального кариеса зубов, дифференциальной диагностики заболеваний СОПР и тому подобное. Для усиления эффекта флюоресценции обследуемые ткани можно предварительно обработать флюоресцентными веществами, например, флюоресцином, флуорохромом, трипафлавином и тому подобное. Такая флюоресценция имеет название вторичной.

В лучах Вуда здоровые зубы флюоресцируют снежно-белым цветом, а пораженные участки выглядят более темными с четкими контурами. Язык флюоресцирует оттенками от красного до апельсинового. Свечение языка синим цветом свидетельствует о появлении лейкоплакии. Очаги поражения при красном плоском лишае дают беловато-желтое свечение, эрозии и язвы — темно-коричневое, участки гиперкератоза красной волчанки — бело-голубоватое. Здоровые зубы при этом флюоресцируют снежно-белым оттенком, а деминерализованные участки и искусственные зубы выглядят более тёмными, с чёткими контурами.

Для исследования используются специальные приборы, например ОЛД-41 и микроскопы со специальными фильтрами для люминесцентно-цитологического исследования.

Метод подобен люминесцентному и основанный на свечении твердых тканей зубов под воздействием света зеленого цвета. Для диагностики применяется аппарат УФЛ-122 (Люкс Дент).

8. Трансиллюминация

Определение скрытых полотей на апроксимальных поверхностях. При этом у пациента жалобы могут отсутствовать; или жалобы на дискомфорт во время приема пищи и на локальное воспаление десневого сосочка; на затруднения при использовании зубной нити.

Для диагностики в затемненном кабинете волоконно-оптический наконечник холодного (синего) света располагают за исследуемым зубом перпендикулярно к его оси. Здоровые ткани выглядят прозрачными, а кариозные полости в виде характерных тенеобразований, по форме напоминающих полусферы коричневого цвета, четко отграниченные от здоровой ткани.

Метод трансиллюминации основан на оценке тенеобразований, получающихся при прохождении через объект исследования безвредного для организма холодного луча света. Исследование проводят в темной комнате с помощью световода из органического стекла, присоединенного к стоматологическому зеркалу.

Метод используют для диагностики кариеса, пульпита, выявления поддесневых зубных отложений, трещин в эмали, а также для контроля качества подготовки полостей к пломбированию, наложения пломбы и удаления зубных отложений во фронтальной группе зубов.

В трансиллюминационном освещении при кариесе определяется четко отграниченная от здоровых тканей полусфера коричневого цвета.

При остром пульпите коронка пораженного зуба выглядит немного темнее коронок здоровых зубов, при хроническом — наблюдается сравнительно тусклое свечение твердых тканей зуба, а при гангренозном — отмечается затемнение всей коронки зуба.

Особенно ценным оказался этот метод для диагностики кариеса аппроксимальных поверхностей. Применение осветителей на основе волоконной оптики расширяет возможности ранней диагностики кариеса

8.1. Волоконно-оптическое просветление (трансиллюминация) (FOTI) — Fobre-optic translumination (FOTI)

По тяжести Оценки волоконно-оптического просветления (трансиллюминация) (FOTI определяют на проксимальной и окклюзионной поверхности.

Оценка волоконно-оптического просветления (трансиллюминация) (FOTI)

9. Лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ)

Метод применяется для исследования состояния микроциркуляции крови в тканях пародонта и в пульпе зуба. Физические основы метода лазерной допплеровской флоуметрии заключаются в следующем. Лазерное излучение доставляется к зубу или десне по световодному зонду. Излучение, рассеянное эритроцитами, движущимися в микроциркуляторном русле, претерпевает изменение частоты (эффект Допплера), пропорциональное скорости их движения. Отраженное от эритроцитов излучение поступает по световодному зонду в анализатор для дальнейшей обработки. На выходе прибора формируется аналоговый сигнал, пропорциональный величине перфузии кровотока в зондируемой области. Специальные программы позволяют зарегистрировать ЛДФ-грамму и произвести расчет микрогемодинамических параметров.

В зависимости от задач исследования зондирование ткани может осуществляться в различных отделах десны или в пульпе зуба.

Диагностические возможности метода:

— Диагностика витальности пульпы зуба при лечении кариеса, пульпита биологическим методом, при травме зубов, ортодонтическом лечении, одонтопрепарировании.

— Оценка степени нарушений микроциркуляции крови в пародонте при лечении его заболеваний.

10. Метод иммунофлуоресценции

В последние годы в медицине нашел большое применение метод иммунофлуоресценции. Высокий процент совпадений (79,0 ± 0,6%) диагноза острого герпетического стоматита по данным иммунофлуоресценции и по результатам вирусологических и серологических исследований делают этот метод ведущим в диагностике заболевания. Сущность метода иммунофлуоресценции заключается в обнаружении специфического свечения клеток плоского эпителия, полученных с элементов поражения методом соскоба и окрашенных флуоресцирующей противогерпетической сывороткой. Возможность получить ответ в течение 2,5—3 ч с момента забора материала делает метод этиологической экспресс-диагностики стоматита весьма перспективным. Процент положительных результатов увеличивается, если материал для иммунофлоресцентного исследования получают в первые дни высыпания элементов поражения в полости рта.

11. Полярография