Бесплатный фрагмент - Лечение сахарного диабета стволовыми клетками
Серия: Доказательная медицина
Прежде всего необходимо понимать, что клеточная терапия с помощью различных клеточных препаратов — это не панацея, не чудо, а самая обычная медицинская технология, имеющая свои показания и ограничения. В терапии сахарного диабета 1-го типа она решает сразу две задачи:
— предупреждение аутоиммунной реакции за счет репрограммирования клеток иммунной системы, что останавливает разрушительное действие иммунитета на β-клетки;
— увеличение (восстановление) общего количества дееспособных β-клеток.
Это подтверждает исследование: в то время как регенеративный потенциал стволовых клеток может быть использован для обеспечения глюкозочувствительных инсулин-продуцирующих клеток, их иммуномодулирующие свойства могут потенциально использоваться для предотвращения, остановки или отмены аутоиммунной реакции:
А вот теперь самое главное: аналогичные результаты удается получить с помощью традиционных методов, но в значительно более длительной перспективе, хотя многочисленные публикации в отношении клеточной терапии показывают, что полный ответ организма на терапию составляет окно от 90 дней до 36 месяцев и обусловлен как индивидуальными особенностями организма, так и циклом деления стволовых клеток.
Между тем на обложке июльского выпуска журнала Stem Cells от июля 2017 года The Medical Medicine демонстрирует последнее достижение в функциональном излечении инсулинозависимого диабета. Ученые из Symbio Cell Tech (SCT), небольшой биотехнологической компании в Солт-Лейк-Сити, разработали технологию, которая объединяет мезенхимальные стволовые клетки (MSC) с культивируемыми островковыми клетками поджелудочной железы с образованием трехмерных клеточных кластеров, называемых неоостровками. Однократная доза неоостровков, вводимая в брюшную полость, обеспечивает контроль сахара в крови, освобождая от зависимости к экзогенному инсулину:
https://stemcellsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/
epdf/10.1002/sctm.17—0005fbclid=IwAR3fZx
CYlmviydAtGEp1bY5SdfFPAk-6LKnBW0glDZvl
PaNkjGbkQEfPzJw
Еще один вид клеточной терапии эффективен для лечения сахарного диабета 1-го типа ввиду высокой регенерационной способности и иммуномодулирующих свойств стволовых клеток для остановки аутоиммунной реакции в отношении β-клеток, сохранения остаточной массы β-клеток, облегчения эндогенной регенерации:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28618324?
fbclid=IwAR0NO1GpJv3nj0J4BO-kEaQ3c-
uBy42Vnji2rv3M44pxY4CukuJCzYgVfQ8
Человеческий организм состоит более чем из 200 различных типов клеток. Все они имеют какую-то определенную специализацию: нервные, мышечные клетки, эпителий и эндотелий, жировые, хрящевые, костные клетки и т. д. Определенные клетки организма меняются очень быстро, например клетки кожи. Довольно быстро обновляется кровь.
Есть типы клеток, число которых остается практически неизменным во взрослом организме, например клетки сердца — кардиомиоциты. До недавнего времени считалось, что нервные клетки не восстанавливаются. Однако стремительное развитие биологической науки опровергает старые догмы. Выдающиеся открытия последнего времени произошли в биологии и медицине в связи с развитием клеточных технологий. Возможность выделения клеток из организма и искусственного их выращивания лежит в основе множества новых научных технологий.
В последние годы внимание ученых привлекли особые клетки организма, наш «запасной материал» — стволовые клетки. Открытие стволовых клеток и механизма их действия стало революцией в практической и регенерационной медицине. Оно признано одним из наиболее выдающихся открытий прошлого века наряду с расшифровкой строения ДНК и генома человека. Стволовые клетки — основной строительный материал организма и, более того, некая «элита», способная организовывать работу других клеток, влиять на них. Именно они принимают непосредственное участие в процессах регенерации. Ежедневно в человеческом организме происходит обновление примерно миллиарда клеток. На смену поврежденным или устаревшим клеткам приходят новые, берущие свое начало от стволовых. Стволовые клетки в организме — в различных тканях и органах — располагаются в строго определенных местах, называемых нишами. Ниши стволовых клеток расположены практически во всех органах и тканях. В коже, например, это дермальный слой.
Есть два различных типа стволовых клеток. Первый — это эмбриональные стволовые клетки, из которых состоит эмбрион. Стволовые клетки другого типа называются взрослыми или соматическими. Соматические клетки также способны к дифференциации, однако более ограниченной, чем эмбриональные. Соматические клетки одного типа способны давать начало другим типам клеток. Эта способность называется пластичностью. Это свойство делает возможным применение соматических стволовых клеток для терапии и репарации больных и поврежденных тканей.
Однако использование соматических стволовых клеток ограничивается тем, что они труднее поддаются дифференциации и культивируются в лабораторных условиях хуже, чем эмбриональные. Количество и качество стволовых клеток в них с возрастом снижается. Именно этот факт лежит в основе современной концепции старения.
Стволовые клетки можно искусственно нарастить в культуре in vitro, то есть вне организма, выделяя их из различных источников (костный мозг, жир, кожа, мышечная ткань, волосяные фолликулы). Культивируемые клетки характеризуются постоянством кариотипа (хромосомного набора) и экспрессии генов в течение длительного времени (до 300 дней). Они устойчивы к инфекции, в них сложнее вызвать мутации.
До недавнего времени было трудно добиться устойчивой продукции инсулина у репрограммированных стволовых клеток в β-клетки. Несмотря на успехи в дифференцировке инсулин-продуцирующих клеток из эмбриональных стволовых клеток человека, генерация зрелых функциональных β-клеток in vitro остается труднодостижимой. Для достижения этой цели разработали условия культивирования клеток, чтобы точно имитировать события, происходящие во время органогенеза островков поджелудочной железы и созревания β-клеток. Ученые сфокусировались на рекапитализации кластеров эндокринных клеток путем выделения и повторной агрегации незрелых β-подобных клеток с образованием обогащенных островков β-кластеров (eBCs). EBCs показывают физиологические свойства, аналогичные первичным β-клеткам человека, включая устойчивую динамическую секрецию инсулина, повышенную передачу сигналов кальция в ответ на секрецию и улучшенную митохондриальную функцию. Кластеризация эндокринных клеток вызывает метаболическое созревание, стимулируя митохондриальное окислительное дыхание — процесс, центральный для связывания стимул-секреций в зрелых β-клетках. EBCs показывают стимулированную глюкозой секрецию инсулина уже через три дня после трансплантации у мышей. Таким образом, репликационные аспекты кластеризации эндокринных клеток позволяют генерировать полученные из стволовых клеток β-клетки, которые напоминают их эндогенные аналоги:
https://www.nature.com/articles/s41556‑018‑0271‑4?
fbclid=IwAR3K_E9ds4brUbvkoaVKNhoiYNVJZVhpjy9
Wy226s26x0XuUssTefmkJCM0
Основная характеристика стволовых клеток — отсутствие специализации. В нативном виде они буквально «никакие». При этом в определенных условиях они способны «превращаться» в клетки различных типов — нервные, мышечные, эпителиальные, хрящевые и другие, то есть дифференцироваться.
Кроме того, стволовые клетки характеризуются очень высокой пролиферативной активностью или способностью делиться. Основная функция этих клеток — регенерация. Любые воспалительные реакции в организме, любой сбой в работе различных систем вызывает активацию этих клеток. Они служат основным источником запасного материала организма, участвуя в репарации любых типов повреждений. Универсальные и уникальные одновременно, эти клетки являются кирпичиками здоровья, долголетия и молодости.
Но не всегда просто направить дифференцировку стволовых клеток по пути β-клеток, на это уходит иногда много времени — клетки начинают работать, но через дни и даже месяцы. Стратегия дифференциации сфокусирована на модулировании передачи сигналов трансформирующего фактора роста β (TGF-β):
https://www.cell.com/stem-cell-reports/fulltext/S2213-6711(18)30531-9
Что же такое стволовые клетки и какие именно качества делают их особыми? Стволовые клетки определяются тремя основными характеристиками: во-первых, это не специализированные клетки (в отличие от клеток, из которых состоят мышцы, мозг и т. д.); во-вторых, стволовые клетки способны делиться в течение долгого времени, причем в результате каждого деления образуются две идентичных клетки; третье важное свойство стволовых клеток — то, что они способны к дифференциации в специфические типы клеток, такие как клетки мышц, мозга, крови.
Стволовые клетки можно найти в любой животной ткани, а поскольку эмбрионы состоят из стволовых клеток, которые при делении и дифференциации превращаются в специализированные клетки и ткани, все мы в конечном счете состоим из стволовых клеток. Клетки однодневного эмбриона способны дифференцироваться в любой из около 350 типов клеток, образующих человеческое тело. При получении сигнала извне стволовые клетки способны к дифференциации в различные типы клеток и тканей. Интересно, что этот сигнал может быть не только биологического происхождения (некое химическое соединение), но и физического (ГГц- и ТГц-диапазон волн). Об этом подробнее см. том «Радиогенетика».
А в 2019 году ученые установили, что стволовость клеток можно индуцировать специальными белками. Если ученые к клеткам добавляли пчелиный белок, то клетки оставались стволовыми безо всяких дополнительных ухищрений. Ройялактин стимулировал активность генов, которые поддерживали клетки во «всемогущем» недифференцированном состоянии — они продолжали делиться, сохраняя возможность превратиться во что угодно, в какой угодно тип клеток.
У позвоночных ройялактина нет, но есть похожий белок NHLRC3, который активен во время эмбрионального развития. В экспериментах он действовал на мышиные эмбриональные клетки точно так же, как ройялактин (любопытно, что NHLRC3 (который переименовали в белок Regina, то есть «королева») по аминокислотной последовательности не похож на пчелиный белок — но зато он похож по форме, по трехмерной структуре):
https://www.nature.com/articles/s41467‑018‑06256‑
4fbclid=IwAR3I10XQIR5oiEbtFoTpXZDupIyNNZM3Rv
HS2Yfu9jNZIFbZZdGtcPpgos4
Еще более любопытны работы, показывающие (что, между прочим, используется в программах лечения сахарного диабета у взрослых), что стволовость может сохранятся и обновляться при применении циклического голодания. Стволовые клетки могут очень долго делиться, при этом часть их остается, как и прежде, стволовыми, а часть превращается в какие-то специализированные клетки, выполняющие те или иные функции. Но со временем стволовые клетки утрачивают способность делиться без конца — как и весь остальной организм, они тоже стареют, и их запас постепенно уменьшается, что не может не отразиться на состоянии органов, которые уже не могут обновляться.
Исследователи из Массачусетского технологического института пишут в Stem Cells, что стволовые клетки можно омолодить, если дать им поголодать:
https://www.cell.com/cell‑stem‑cell/fulltext/S1934‑
5909 (18) 30163—2fbclid=IwAR3XV3KHP7oYw_iKnEI2
FViyC8lEVb20xxo-vNrmphI8Qicy1-JxqFw68xY
Совсем необычные результаты показали исследования, направленные на изучение так называемого эффекта формы, который большинством ученых ранее воспринимался как шарлатанство и предрассудки. «Использование геометрических ограничений для перепрограммирования зрелых клеток может лучше отражать процесс, происходящий естественным образом в организме. Простая технология позволяет генерировать стволовые клетки из зрелых клеток с высокой эффективностью и без генетической модификации». Ученые экспериментировали с фибробластами — клетками соединительной ткани. Их выращивали в ограниченных прямоугольных областях. Клетки реагировали на физические свойства окружающей среды и передавали эту информацию в ядро, где хранится ДНК.
Фибробласты росли в течение десяти дней и образовали сферические кластеры. Генетический анализ показал, что клетки в них по своим свойствам сходны со стволовыми:
https://www.pnas.org/content/115/21/E4741?
fbclid=IwAR0wbLBDwYwL8ptH8t5YRRAJUPKc343Z
NpMRnu7O4w5wi9o8ZrpYPhccRk0
В США все, что касается КВЧ, лазеров (не в косметологии и хирургии) и магнитных полей, граничит в представлении клиницистов с шарлатанством, несмотря на то что серийно выпускается много десятков лет медицинская аппаратура и физиотерапия (реабилитология) — часть научной медицины. Мы больше десяти лет используем вращающееся магнитное поле с постоянной компонентой в специальных программах терапии СД 1-го типа:
Теперь вышло исследование, которое проливает свет на механизмы действия МП, что позволит врачам и ученым лучше понимать друг друга. Установлено, что магнитное поле управляет скоростью деления стволовых клеток. Ученые обнаружили, что на скорость регенерации плоских червей планарий может влиять слабое магнитное поле. Воздействие слабых магнитных полей может привести к процессу, называемому рекомбинацией радикальных пар. Этот процесс, предположительно, может изменить направление вращения электронов, расположенных во внешних частях атомов, нарушая молекулярные пары и приводя к образованию свободных радикалов. Это может привести к образованию активных форм кислорода (АФК — химически активные формы, которые содержат кислород), которые могут вызвать такие процессы, как более быстрое заживление ран или замедление роста раковых клеток. Исследователи сообщают, что рост бластемы, клеток, которые растут в новые части, замедлялся при воздействии магнитных полей от 100 до 400 мкТл. Рост ускорился в полях более 500 мкТл. Они также обнаружили, что уровни АФК были изменены — они были ниже, чем были бы при нормальных условиях при бластеме, подвергшейся воздействию более низких доз магнетизма, и выше у тех, кто подвергался воздействию полей более 500 мкТл. Исследователи не смогли объяснить различное воздействие, которое они видели, но отметили, что снижение роста бластемы сопровождалось снижением роста стволовых клеток:
http://advances.sciencemag.org/content/5/1/eaau7201
К моменту рождения каждый организм имеет стандартный набор стволовых клеток в органах, которые используются для незаметного повсеместного физиологического обновления клеток. Все клетки — временные жильцы взрослого организма.
Каждую минуту в нашем теле умирает 300 млн клеток, за сутки — около 7×1010 клеток. За 70 лет жизни клеточный состав наших органов меняется многократно.
Ученые подсчитали, сколько в организме гемопоэтических стволовых клеток — родоначальников клеток крови и иммунной системы (что важно при сахарном диабете). Размер популяции стволовых клеток неуклонно растет в раннем возрасте, достигая стабильного плато в подростковом возрасте. Исследователи изучали количественные показатели у 59-летнего мужчины: «Мы оцениваем количество гемопоэтических стволовых клеток, которые в каждый момент времени делают клетки лейкоцитов в пределах 50 000 — 200 000. Мы наблюдали клоны взрослых гемопоэтических стволовых клеток, которые генерируют многолучевые выходы, включая гранулоциты и В-лимфоциты»:
https://www.nature.com/articles/s41586‑018‑0497‑0?
fbclid=IwAR2xOysyz_W4_NgxqXi0gqTOLpd9uixER-
T9s_llvHBrq7EMvCaNDFK56vA
Стволовая клетка работает как серийный множитель дискеток-программ многоцелевого назначения. Стволовые клетки не только размножаются «плотью», но и серийно плодят soft-программы для одновременной направленной дифференцировки разных линий кроветворных клеток. Подобно ферментам в мире химии, стволовые клетки работают как катализаторы «чертежей и проектов» для масштабной наработки новых разных клеток. Стволовые клетки — это прорабы перестройки. Новые клетки приходят и уходят, чтобы территории органов и тканей оставались неприкосновенными.
В эволюции природа избавила геном человека от программ самолечения больных клеток. Естественная конкуренция между старыми и новыми поколениями клеток создает главный механизм защиты от болезни. Стволовые клетки в здоровом организме контролируют режим своевременного самообновления клеток. В экстремальных ситуациях стволовые клетки мобилизуют регенерационные ресурсы в режиме ЧП для экстренного восстановления целостности ткани.
Регуляция секреторной активности пересаженных клеток является главной проблемой при любой попытке использовать клетки-предшественники в заместительной терапии β-клетками. Клетки, вырабатывающие инсулин, но выделяющие его на одном уровне, не подходят для трансплантации, поскольку нерегулируемая секреция инсулина является фактором риска и не имеет преимуществ по сравнению с обычной инсулинотерапией. В связи с этим при дифференцировке клеток-предшественников в инсулин-продуцирующие клетки (ИПК) должен индуцироваться регуляторный секреторный путь, обеспечивая тем самым накопление инсулина и его быстрое выделение в ответ на ряд физиологических сигналов.
Для достижения этого в клетках необходимо активизировать сложную систему экспрессии генов, очень напоминающую таковую у нормальных β-клеток. Идентификация ключевых факторов транскрипции, определяющих эмбриональное развитие островков, может позволить манипулировать дифференцировкой эмбриональных стволовых клеток (ЭСК) путем обработки растворимыми факторами для повышения количества клеток-предшественников, подверженных дифференцировке с образованием физиологически регулируемых ИПК.
Последние достижения биологии СК дают возможность применения трансплантационной терапии больным СД 1-го типа с помощью метода генерирования функциональных панкреатических β-клеток. Некоторые ткани являются источником клеток-предшественников или СК, которые в случае успешного выделения и размножения в условиях in vitro, а затем дифференцировки для приобретения фенотипа β-клеток, могут быть потенциальным источником ткани для трансплантации.
Одним из основных источников зрелых СК, способных к дифференцировке с образованием β-клеток, является поджелудочная железа (ПЖ). Экспериментальными исследованиями было показано, что эпителий протоков ПЖ служит источником клеток, способных к неогенезу островков у взрослых животных при их повреждении, а также может являться источником нормального обновления островков в течение всей жизни. В исследованиях на культуре тканей показана способность клеток протоков человека и мышей к дифференцировке с образованием ИПК.
Известно, что костный мозг содержит не менее двух типов СК с плюрипотентными свойствами: кроветворные СК и стромальные или мезенхимальные, а пересадка костного мозга, как у мышей, так и у человека, приводит к дифференцировке трансплантированных клеток с образованием различных экто-, мезо- и эндодермальных тканей. В то же время показано, что эти результаты в некоторых случаях вызваны слиянием клеток. Многочисленные детальные исследования свидетельствуют о высоком дифференцировочном потенциале СК костного мозга. Предполагают, что СК костного мозга могут служить обновляемым источником инсулин-положительных клеток.
Возможно, что у больных СД 1-го типа непрерывное обновление островков происходит за счет клеток собственного костного мозга. Однако вновь образованные β-клетки быстро разрушаются антителами. В то же время клетки костного мозга являются перспективным источником аутологичных клеток, так как их биопсия не вызывает сложностей. Таким образом, одним из перспективных методов лечения СД 1-го типа является клеточная трансплантационная терапия, а СК представляют собой потенциальный исходный материал для генерирования большого количества необходимых клеток.
Хотя значительные усилия были направлены на дифференциацию СК по панкреатическому пути, в то же время предполагают (что может не иметь важного значения), что клетки-заменители являются эволюционно аутентичными панкреатическими β-клетками, пока их функционального фенотипа достаточно для получения физиологических характеристик секреции инсулина.
Важно: в последнее время СМИ постоянно муссируют тему клеточной терапии, которая якобы привела к онкологическим заболеваниям. Так как я не только сам ежегодно ввожу собственные СК, но и консультирую «необычных» пациентов, имена которых на слуху, могу сказать, что все это полная чушь: клеточная терапия проводилась тогда, когда все клинические методы были уже исчерпаны! Напротив, введение клеточных культур в ряде случаев позволило добиться значительного, пусть и кратковременного, улучшения. Люди обратились слишком поздно.
Я считаю, что все без исключения должны иметь в банке прежде всего не деньги, а собственные стволовые клетки как страховку от несчастных случаев и заболеваний. Это должно войти в госпрограмму, уверен, что через несколько десятилетий так и будет. Стволовые клетки — не столько строительный материал для латания дыр бюджета здоровья в организме, как думают многие — это эффективнейшие кризисные менеджеры (очень емкое выражение проф. А. С. Брюховецкого), способные вновь организовать работу расстроенной биосистемы.
В США только в рамках научных программ в 2008 году (до разрешения широкого применения в 2009 году) клеточную терапию стволовыми клетками получили 34 млн человек! Из них: 1 млн — при травме позвоночника, 4 млн — в неврологии, 9 млн — при хроническом поражении суставов, 20 млн — при сахарном диабете 2-го типа. В настоящее время в США, Австралии и КНР трансплантация стволовых клеток при самых обычных заболеваниях (артрозы, артриты, последствия травм) стала рутинной процедурой, входящей в систему страхования, и исчисляется миллионами в год!
В России в государственных клиниках — единицы трансплантаций, главным образом при лейкозах. До сих пор Госдума не может принять закон о клеточной терапии, так как он идет в блоке с переливанием крови, а против этого сильно возражает РПЦ, которая как бы отделена от государства. Я уверен, что с системой не нужно бороться, это не имеет никакого смысла, тем более в России. Но никто не мешает делать что-то в любой другой стране.
Мы провели в период с 2008 года по настоящее время более ста трансплантаций аутологичных моноклональных стволовых клеток для терапевтических целей, а также в качестве самостоятельной косметологической программы в Москве, и несколько десятков тысяч — в Бангкоке (это разные технологии). По настоящее время нет ни одного случая любого проявления каких-либо побочных и аллергических реакций при выраженном объективном эффекте. Даже эмбриональные стволовые клетки оказались безопасны (наблюдения в течение трех лет). Ученые обнаружили первые свидетельства среднесрочной и долгосрочной безопасности и переносимости трансплантации человеческих эмбриональных стволовых клеток (hESC) у людей:
https://www.sciencedaily.com/releases/2014/10/
141014211709.htmfbclid=IwAR1-IBTjhYjneg7Tcdup
B6QWjGzH1NaiZ-Uhyql-QuKPjPLgSmDnPHI-Pz8
Разные стволовые клетки при разных заболеваниях
В некоторых случаях МСК, мобилизованные из жировой ткани, являются наиболее востребованными:
— в случаях, когда сепарация гемопоэтических стволовых клеток невозможна или нежелательна (некоторые заболевания, возраст, ранее проведенная многократная сепарация);
— при некоторых заболеваниях (сосудистых, сахарном диабете), когда сам клеточный материал биологически способствует процессу терапии.
Стволовые клетки из жировой ткани
Жировая ткань является более легкодоступным биологическим материалом по сравнению с костным мозгом — основным источником МСК. МСК, полученные из жировой ткани, лучше подходят для применения в травматологии и ортопедии, поскольку более эффективно дифференцируются в клетки костной ткани. Кроме того, МСК жировой ткани могут стимулировать рост сосудов благодаря секреции фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), что обеспечивает эффективность их применения при таких заболеваниях, как ишемия нижних конечностей.
Особый интерес представляют иммуносупрессивные свойства МСК и соответствующее применение МСК для лечения иммунопатологических состояний, причем не только таких тяжелых, как реакция «трансплантат против хозяина» и сахарный диабет 1-го типа, но и таких часто встречающихся, как, например, аллергические реакции различной этиологии и тяжести. Известно, что мезенхимальные стволовые клетки (МСК) способны оказывать подавляющее действие на функциональную активность T-лимфоцитов, B-лимфоцитов, дендритных клеток и естественных киллеров (NK), причем эта система работает по принципу обратных связей. Все это делает МСК средством лечения многих аутоиммунных заболеваний и прежде всего СД 1-го типа у взрослых и детей. Очень важной особенностью МСК является их низкая иммуногенность и, более того, способность подавлять иммунный ответ организма, что крайне важно при осуществлении различного рода аллогенных трансплантаций.
При введении в желудочки или белое вещество мозга мезенхимальные стволовые клетки мигрируют в паренхиму нервной ткани и дифференцируются в производные глиальной или нейрональной линии клеток. Кроме того, имеются сведения о трансдифференцировке МСК в стволовые гемопоэтические клетки как in vitro, так и in vivo. При более углубленном анализе в отдельных работах определена исключительно высокая пластичность МСК, что проявляется в их способности дифференцироваться в астроциты, олигодендроциты, нейроны, кардиомиоциты, гладкомышечные клетки и клетки скелетной мускулатуры. В целом ряде работ по изучению трансдифференцировочного потенциала МСК in vitro и in vivo установлено, что мультипотентные мезенхимальные клетки-предшественники костномозгового происхождения терминально дифференцируются в клеточные линии, формирующие костную, хрящевую, мышечную, нервную и жировую ткани, а также сухожилия и строму, поддерживающую гемопоэз.
Помните: для решения разных задач используют разные технологии получения клеточного материала, разные места введения (трансплантации), разные стволовые клетки.
С января 2015 года терапия аутологичными (собственными) стволовыми клетками, мобилизованными из жировой ткани, является доступной, рутинной процедурой без ограничения возраста (единственное условие — выраженность жировой ткани).
Некоторые пациенты, естественно, пытаются найти как можно более дешевый вариант проведения процедуры и наступают на одни и те же грабли. Дело в том, что технологии не стоят на месте. Есть серьезная разница между клеточными культурами, культивируемыми в течение нескольких месяцев в Беларуси или мгновенно в КНР, и современными, с доказанным действием, в Таиланде и Японии. К нам часто обращаются люди, которые предлагают привезти якобы их столовые клетки в пробирке из Китая и Гонконга без клеточного паспорта. Поясняю: стволовые клетки не живут в обычной среде при обычной температуре. Есть очень жесткие критерии культивации, заморозки, разморозки, транспортировки и трансплантации, от этих правил нельзя отходить категорически. Нужно быть осмотрительным и прежде всего уверенным в организации, в которую обращаешься. Мы своим пациентам даже показываем на экране микроскопа и приводим данные кластер-дифференцировки, что это именно стволовые клетки. Почему? Есть прецеденты, когда в Москве более чем солидная организация при одной еще более весомой, имея все мыслимые и даже немыслимые совершенно законные лицензии и разрешения, вводила своим пациентам все что угодно, только не стволовые клетки. Вот почему мы очень тщательно отбираем партнеров — не по бумагам, а по результатам. Не бойтесь спрашивать! И еще (увы, для нашей страны актуально): организм человека бдительно следит за всем тем, что в него вводят. Введение не аутологичной, а донорской культуры возможно на данном этапе исключительно теоретически, если мы хотим получить эффект, да еще без осложнений, и уж тем более нереально использовать стволовые клетки растительные, животные и прочие. Увы, я не шучу — интересуются, так как периодически проходит именно такая реклама.
Если хотите более детально узнать о самом понятии «стволовые клетки», отсылаю к недавней своей работе «Лечение сахарного диабета 1-го типа у детей, перспективные методы, приводящие к отмене инсулинотерапии». Здесь я кратко расскажу о самом подходе к клеточной терапии, рассматривая только относительно безопасные методы и опуская травматичный (мобилизация из костного мозга).
В сентябре 2012 года в Бостоне (США) прошел конгресс по стволовым клеткам крови пуповины. На конгрессе профессор Янг Джао из Иллинойского университета Чикаго сделал доклад о применении этих клеток в лечении детей и взрослых, больных сахарным диабетом. Он провел исследования и выяснил, что технологии на основе стволовых клеток позволяют полностью избавиться от этого тяжелого заболевания.
Обратите внимание:
1. Клеточная терапия стволовыми клетками при СД 1-го типа у детей и взрослых имеет ограниченное применение.
2. Клеточная терапия не является основным методом лечения.
3. Клеточная терапия может быть использована для ускорения процесса перехода в состояние УММ.
4. Для лечения СД 1-го типа используют разные клеточные культуры. Разные по способу получения материала, по принципу действия.
5. Клеточная терапия не применяется в моноварианте.
6. При применении клеточной терапии обязательным является выполнение специальных процедур по регулированию экспрессии генов каждые девять месяцев.
7. Главные источники МСК (мезенхимальных стволовых клеток) — костный мозг, пуповинная кровь, пупочный канатик и жировая ткань человека.
8. Основной источник ГСК (гемопоэтических стволовых клеток) — периферическая кровь.
9. Если у родителей есть возможность заготовить и хранить СК пуповинной крови или пупочного канатика — прекрасно. Но если нет, отчаиваться не стоит. Доступны два других пути, которые идеально подходят для лечения диабета 1-го типа.
Безопасность: это безопасно, если пациент предварительно тщательно обследован. Проведены десятки исследований с отслеживанием в течение длительного времени: никаких осложнений, появления спонтанных опухолей не зарегистрировано. Слухи и сказки про гибель народных артистов от стволовых клеток — неправда. Как ни странно, но нет ни одного доказанного случая!
Трансплантация гемопоэтических клеток изначально, с 1965 года, начала применяться для терапии онкологических заболеваний, и в данной области уже пройдено огромное количество клинических испытаний, в том числе с отдаленными многолетними наблюдениями за пациентами, доказавшими их безопасность и эффективность. По мезенхимальным стволовым клеткам первые клинические применения были еще в 1988 году, и в последние годы также было завершено много клинических испытаний (по артритам, болезни Крона, рассеянному склерозу, кардиологическим заболеваниям и многим другим), показавших безопасность и эффективность данной методики.
В настоящее время одно из самых важных и основных направлений терапии стволовыми клетками в мире является терапия рака. Уже пройдены клинические испытания по лечению стволовыми клетками злокачественных опухолей головного мозга (глиобластомы) и ретинобластомы у детей, идут успешные испытания по лечению рака молочной железы, печени и многих других онкологий с применением мезенхимальных стволовых клеток, показавшие высокую их эффективность для подавления опухолевого процесса. В США при лечении рака 3-й — 4-й стадий широко применяется сочетание высокодозной лучевой и химиотерапии с последующим внутривенным многократным введением мезенхимальных стволовых клеток для восстановления внутренних органов, которые вместе с клетками опухоли повреждаются химио- и лучевой терапией.
Обращает на себя внимание клиническое исследование (Hernigou P., Homma Y.), доказавшее, что после лечения стволовыми клетками из костного мозга 1 873 пациентов на протяжении с 1990 по 2006 годы (отслежены по 2011 год) нет роста онкологии после введения стволовых клеток. При терапии стволовыми клетками рак не обнаружен ни у одного пациента. Это уже не первое клиническое исследование, показывающее, что риск рака среди людей, получавших лечение стволовыми клетками, ниже, чем в целом в популяции.
Результаты I и II фаз клинических испытаний мультипотентных мезенхимальных стромальных клеток (ММСК) при старческой дряхлости показали, что применение ММСК безопасно и приводит к значительному улучшению физической работоспособности и воспалительных биомаркеров:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30498696?
fbclid=IwAR01lExmj0Hf-qhylH44BGs1kGjlr-
YFNtTc7NveE6nc22wel8qF1Tgt04Y
Гемопоэтические стволовые клетки
ГСК обеспечивают регенерацию клеточных компонентов крови и иммунной системы (эритроцитов, тромбоцитов, лимфоцитов, моноцитов и др.). Постоянный пул этих клеток сохраняется на протяжении всей жизни человека благодаря их высокому пролиферативному потенциалу. Источники ГСК — костный мозг, периферическая кровь.
В настоящее время появился более совершенный способ получения стволовых клеток у донора — из периферической крови.
Основные принципы выполнения процедуры мобилизации и забора стволовых клеток из периферической крови: в крови здорового человека количество циркулирующих предшественников гемопоэза невелико, поэтому требуется проводить мобилизацию периферических стволовых клеток доноров с помощью определенных препаратов (например, гранулоцитарного колониестимулирующего фактора) в течение пяти дней.
Забор периферических стволовых клеток крови осуществляется методом лейкоцитофереза. Во время этой процедуры кровь откачивается специальным насосом из локтевой вены, проходит через специальный аппарат — клеточный сепаратор и возвращается донору. Во время каждого прохождения через аппарат отбирается только небольшое количество стволовых клеток, поэтому таких циклов совершается много. Всего за процедуру через сепаратор проходит 10 — 15 литров крови, из которых в аппарате остается всего 50 — 200 мл. Остальные компоненты крови возвращаются донору.
Стволовые кроветворные клетки определяют методом проточной цитофлюориметрии.
Накапливается определенное количество СК, а затем вводится больному.
Сама трансплантация ГСК по процедуре напоминает обычное переливание крови, за которым следует период ожидания приживления пересаженных стволовых гемопоэтических клеток. Происходит миграция клеток-предшественников гемопоэза в костномозговое пространство и установление связей со стромальным компонентом.
К настоящему времени достигнуты определенные успехи наращивания биомассы ГСК в условиях культуры. Для изучения условий культивирования стволовых клеток из различных источников (костный мозг, мобилизованная периферическая кровь) используются различные цитокины (факторы роста и ингибиторы дифференцировки клеток) и их комбинации. Идентификация ГСК осуществляется по их маркерам — CD14, CD34, CD45 и CD68.
ГСК костного мозга здоровых людей применяются с 1970-х годов для восстановления кроветворения у облученных людей и больных лейкозами: аллогенная трансплантация ГСК костного мозга и периферической крови (в результате мобилизации ГСК из костного мозга).
В настоящее время накоплен большой опыт лечения различных форм лейкозов, апластических анемий и ряда других тяжелых заболеваний крови с помощью трансплантации костного мозга. Она позволяет во многих случаях добиться радикального излечения больных.
Начиная с 1990-х годов ГСК человека применяются также для устойчивого переноса генов, дефектных у реципиента костного мозга, например имеющих врожденный иммунодефицит. Однако осуществление трансплантации костного мозга связано со значительными трудностями в подборе подходящего донора из международных регистров.
Спектр возможного применения ГСК неуклонно расширяется. В последние несколько лет ГСК стали использовать и для лечения негематологических болезней. Это заболевания, связанные, как правило, с нарушением функционирования иммунной системы: ревматоидный артрит, системная красная волчанка, болезнь Крона, рассеянный склероз, устойчивые к лечению артриты. Другая область применения ГСК — онкология. Появились данные о возможности лечения рака груди и почки.
Разрабатываются протоколы применения ГСК для лечения болезни Паркинсона, болезни Альцгеймера, сахарного диабета 1-го типа, инфаркта миокарда, апластической анемии.
Интенсивная иммуносупрессивная терапия с последующей трансплантацией аутологичных стволовых кроветворных клеток ведет к повышению иммунологической толерантности и таким образом увеличивает продукцию собственного инсулина при сахарном диабете 1-го типа. Целью исследования явилась оценка следующих этапов аутологичной трансплантации стволовых клеток при сахарном диабете 1-го типа: мобилизация, инфузия гемопоэтических стволовых клеток и восстановление уровня нейтрофилов.
В период с января 2004-го по август 2006-го в исследование было включено 15 больных (12 мужчин и 3 женщины) с сахарным диабетом 1-го типа (менее шести недель после установления диагноза). Медиана возраста составила 17 лет (от 14 до 31 года).
Полученные данные свидетельствуют, что мобилизация гемопоэтических стволовых клеток у больных сахарным диабетом 1-го типа является эффективной. Инфузия периферических стволовых кроветворных клеток безопасна, доля возникающих побочных реакций мала. Восстановление уровня гранулоцитов происходит в относительно ранние сроки. Из 15 пациентов, находящихся под наблюдением после трансплантации стволовых клеток, у одного не было эффекта, 12 удалось отказаться от инсулина после начала кондиционирования, у двух была снижена доза инсулина. Один из них прекратил введение инсулина через год после трансплантации стволовых клеток.
Многие удивятся, но ГСК производит не только костный мозг! Это лишний раз подчеркивает важность кишечника и микробиоты. Долгое время единственным местом, где в человеческом организме производятся новые клетки крови, считался костный мозг, однако открытие американских ученых говорит о том, что наш кишечник также содержит гемопоэтические стволовые клетки, которые играют роль ранних предшественников клеток крови. Доподлинно не известно, сколько именно крови продуцирует ткань кишечника, но ученые предполагают, что показатель может доходить до 10% всего объема крови в организме:
Аутологичные гемопоэтические стволовые клетки, мобилизованные из периферической крови
Как это происходит в реальности, любой может посмотреть на моем личном примере, где мне проводят эту процедуру. Я ввожу CD 34 клетки по специальному алгоритму с целью ревитализации каждые 3 — 5 лет по 20 млн ЕД. Видео на странице:
Процедура проводится только в стационарных условиях после выполнения серьезного протокола исследований в течение трех суток. Это самый строгий протокол обследования в мире для исключения онкопатологии, состоит из двух модифицированных, более простых, принятых в Америке и Швейцарии.
Общая госпитализация на семь дней. Средняя стоимость — около 900 000 рублей (по состоянию на январь 2019 года). Хранение в государственном криохранилище — 100 долларов в месяц. Возрастное ограничение — старше 18 лет.
Аутологичные мезенхимальные стволовые клетки (МСК), мобилизованные из жировой ткани
Процедура выполняется амбулаторно в течение двух часов (http://equilibr.ru/msc.html). Исключение составляет необходимость наращивания культуры при невыраженном жировом слое (около трех-четырех месяцев). Возрастных ограничений нет. Забор проводится под местной анестезией совершенно безболезненно. Алгоритм введения: раз в месяц, четыре подряд, возможно введение раз в три месяца (четыре введения), это зависит от конкретной программы.
СК жировой ткани по рекомендации Международного общества по применению технологий пересадки мезенхимальных стволовых клеток, полученных из жировой ткани принято называть ADSCs (Adipose-Derived Stem Cells) или стромально-васкулярной фракцией, которая включает в себя:
• васкулярные (сосудистые) клетки: эндотелиальные, перициты, гладкомышечные, циркулирующие клетки крови — эритроциты, моноциты, макрофаги, Т-лимфоциты, преадипоциты;
• фибробластоподобные клетки, которые располагаются вдоль капилляров. Их называют мультипотентными мезенхимальными или стромальными СК. Мезенхимальные клетки жировой ткани обладают высокой пластичностью и способны превращаться не только в хондробласты — хрящевую ткань и в остеобласты — костную ткань, но и в фибробласты — рыхлую соединительную ткань, строму, в адипоциты — жировую ткань, в миоциты — мышечную ткань, в кардиомиоциты — сердечную мышечную ткань, в нейроны — нервную ткань, в гепатоциты — ткань печени, в эндотелиальные клетки — обеспечивающие рост артериальных, венозных и лимфатических сосудов, и т. д.
Особый интерес представляют иммуносупрессивные свойства МСК и соответствующее применение МСК для лечения иммунопатологических состояний, причем не только таких тяжелых, как реакция «трансплантат против хозяина», рассеянный склероз, но и таких часто встречающихся, как, например, аллергические реакции различной этиологии и тяжести. Известно, что мезенхимальные стволовые клетки (МСК) способны оказывать подавляющее действие на функциональную активность T-лимфоцитов, B-лимфоцитов, дендритных клеток и естественных киллеров (NK), причем эта система работает по принципу обратных связей. Все это делает МСК средством лечения многих аутоиммунных заболеваний и прежде всего СД 1-го типа у взрослых и детей. Очень важной особенностью МСК является их низкая иммуногенность и, более того, способность подавлять иммунный ответ организма, что крайне важно при осуществлении различного рода аллогенных трансплантаций.
Жировая ткань является более легкодоступным биологическим материалом по сравнению с костным мозгом — основным источником МСК. МСК, полученные из жировой ткани, лучше подходят для применения в травматологии и ортопедии, поскольку более эффективно дифференцируются в клетки костной ткани. Кроме того, МСК жировой ткани могут стимулировать рост сосудов благодаря секреции фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), что обеспечивает эффективность их применения при таких заболеваниях, как ишемия нижних конечностей.
ЛИТЕРАТУРА:
Бозо И. Я. Применение гемопоэтических стволовых клеток для лечения СД 1-го типа. Гены и клетки, 2008, т. 3, №3.
K. Рrata, G. de Santis, M. C. Oliveira et al. Mobilisation, collection, infusion and granulocyte recovery of PBSC in early onset type 1 diabetes mellitus submitted to autologous haematopoietic cell transplantation — update of outcome results. Bone Marrow Transplantation, v. 39, supl. 1, p. 19.
Стволовые клетки пуповинной крови (пупочного кантика)
Пупочный канатик связывает плод с плацентой и защищает пупочные сосуды от сжатия, кручения и изгиба. Пупочный канатик заполнен желеподобным веществом, так называемым вартоновым гелем, в котором расположены пупочные артерии и вена. Именно из вартонового геля выделяют МСК, которые по своим свойствам превосходят стволовые клетки, полученные из других источников. Вартоновый гель впервые был описан еще в 1656 году ученым Томасом Вартоном. Как и МСК, мобилизованные из жировой ткани, они не отторгаются организмом и существенно упрощают процесс нормализации функций организма. Они обладают свойством хоуминга (то есть перемещаются по организму и внедряются в поврежденные ткани) и способны автоматически, при условии отсутствия их патологии, определять, какие именно ткани нуждаются в стабилизации и восстановлении.
МСК пупочного канатика характеризуются более высоким пролиферативным потенциалом (эффективность культивирования) по сравнению с МСК костного мозга. Пупочный канатик может быть легко получен после сбора пуповинной крови, такая процедура является совершенно безопасной и для матери, и для ребенка.
Что наиболее ценно, что этот тип клеток может быть использован в случае необходимости всеми членами семьи, так как не нужно соответствие по группе крови и по главному комплексу совместимости HLA в силу иммунологических особенностей МСК. То есть через много лет (десятков лет) эти клетки могут также использовать состарившиеся родители для восстановления своего организма. Тем более что культуру можно успешно наращивать.
В чем отличие клеток пуповинной крови от клеток пупочного канатика? Стволовые клетки для клинического применения бывают двух типов: гемопоэтические, преобразующиеся в клетки крови и иммунной системы, и мезенхимальные, способные преобразовываться в разные ткани организма. В пуповинной крови содержатся и те, и другие, но гемопоэтических клеток в ней намного больше. В пупочном канатике больше мезенхимальных клеток. То есть это, по сути, разные по качеству и свойствам медицинские продукты. Применение клеток пуповинной крови в клинической практике доказало их высокую эффективность в онкогематологии и иммунологии. Их используют для лечения и других заболеваний в соответствии с показаниями, но уже достоверно доказано, что при сахарном диабете 1-го и 2-го типов клетки пупочного канатика обладают гораздо большими регенеративными возможностями. То есть с началом применения в медицинской практике мезенхимальных стволовых клеток происходит структуризация применения в медицине стволовых клеток.
Исследователи из университета Иллинойса, работающие под руководством доктора Юна Чжао, в экспериментах на мышах показали, что мультипотентные клетки, выделяемые из пуповинной крови, способны сдерживать развитие аутоиммунных реакций посредством влияния на активность регуляторных Т-клеток и клонов Т-лимфоцитов, специфичных к инсулин-продуцирующим клеткам поджелудочной железы.
Авторы разработали процедуру, получившую название обучающая терапия стволовыми клетками. Она заключается в том, что кровь пациента с диабетом циркулирует в замкнутой системе, с помощью которой из цельной крови выделяются лимфоциты, впоследствии культивируемые в течение двух-трех часов совместно со стволовыми клетками, выделенными из пуповинной крови здоровых доноров. После этого «переученные» лимфоциты возвращают в кровоток пациента.
В небольшом клиническом исследовании разработанного подхода приняли участие 15 пациентов в возрасте от 15 лет до 41 года (средний возраст — 29 лет), на момент начала исследования проживших с диагнозом диабет 1-го типа от 1 до 21 года (в среднем — 8 лет).
Все, кроме трех участников (группа контроля), однократно перенесли обучающую терапию стволовыми клетками. Группа контроля прошла аналогичную процедуру, но без использования стволовых клеток.
На момент проведения исследования у половины пациентов экспериментальной группы выявлялась остаточная активность β-клеток поджелудочной железы (диабет 1-го типа умеренной тяжести). У остальных шести пациентов этой группы активности β-клеток не выявлялось (тяжелый диабет 1-го типа).
Авторы проанализировали состояние пациентов спустя 4, 12, 24 и 40 недель после лечения. Полученные результаты показали, что через 12 недель после проведения процедуры необходимая доза инсулина у пациентов с диабетом умеренной тяжести и с тяжелой формой заболевания снизилась в среднем на 38% и 25% соответственно. В группе контроля подобного прогресса не наблюдалось.
У всех пациентов, перенесших обучающую терапию стволовыми клетками, наблюдалось также повышение концентрации в крови С-пептида — биомаркера, используемого для определения активности функционирования инсулин-продуцирующих β-клеток. С-пептид представляет собой фрагмент белковой молекулы, являющийся побочным продуктом производства инсулина в поджелудочной железе.
Показатели содержания С-пептида в крови продолжали улучшаться вплоть до 24-й недели после проведения процедуры и не опускались до исходных значений до конца исследования (в течение 40 недель).
Одновременно с этим у пациентов наблюдалась нормализация функционирования иммунной системы, в том числе таких показателей, как уровень фактора некроза опухолей β-1, экспрессия костимулирующих молекул CD28 и ICOS, а также соотношение концентраций цитокинов, синтезируемых разными популяциями Т-хелперов. Доктор Чжао считает, что в основе благотворного действия стволовых клеток пуповинной крови лежит экспрессия на их поверхности молекулы AIRE, выступающей в роли регулятора аутоиммунных процессов, подавление которых позволяет восстановиться β-клеткам поджелудочной железы.
На момент написания книги в Бангкоке открывается наша новая лаборатория, прошедшая международную сертификацию, и вторая клиника в Паттайе, где пациенты смогут получать все виды клеточной терапии на самом высоком уровне.
Где клеток больше? Опять оговорюсь, что они разные, с разным потенциалом. Не все равно, когда (в каком возрасте) вы заготовили клетки. Стволовые клетки, несмотря на то что менее подвержены радиации, мутациям, тоже стареют, пусть и с иной скоростью.
Если же сравнивать конкретный объем — например, сколько содержится стволовых клеток в 100 мл костного мозга и 100 мл пуповинной крови — выиграет пуповинная кровь.
Если говорить о том, сколько содержится стволовых клеток в донорском образце, который можно собрать у взрослого человека, то конечно, у него можно собрать большее количество стволовых клеток. Но по пропорции пуповинная кровь очень насыщена стволовыми клетками. 100 мл пуповинной крови содержит примерно столько стволовых клеток, сколько литр костного мозга. Просто 100 мл пуповинной крови — это достаточно большой объем, который не всегда удается получить. В любом случае единственным недостатком образца пуповинной крови является невозможность собрать ее повторно и получить больше стволовых клеток. А преимуществ множество: безопасность сбора, безболезненность процедуры, отсутствие осложнений после процедуры сбора, самый низкий риск возникновения серьезного осложнения — реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ) после проведения трансплантации. Так что, мамочки, запасайте во время родов пуповинную кровь (http://equilibr.ru/cord-cells.html)!
В настоящее время мы начали сотрудничество с организациями, которые изучают возможность применения богатой стволовыми клетками околоплодной (амниотической) жидкости для восстановления функции β-клеток. Околоплодные воды не так давно стал изучать с целью восстановления опорно-двигательного аппарата Pascale Guillot из Университетского колледжа Лондона: Scientific Reports (Ranzoni et al. Counteracting bone fragility with human amniotic mesenchymal stem cells). K. Рrata, G. de Santis, M. C. Oliveira et al. Mobilisation, collection, infusion and granulocyte recovery of PBSC in early onset type 1 diabetes mellitus submitted to autologous haematopoietic cell transplantation — update of outcome results. Bone Marrow Transplantation, v. 39, supl. 1, p. 19.
ЛИТЕРАТУРА:
Zhaoshun Jiang, Tingbao Zhao. Reversal of type 1 diabetes via islet β cell regeneration following immune modulation by cord blood-derived multipotent stem cell. BMC Med., 2012, Jan., 10, р. 3, DOI: 10.1186/1741-7015-10-3.
Hernigou Р. J. Cancer risk is not increased in patients treated for orthopaedic diseases with autologous bone marrow cell concentrate. Bone Joint Surg. Am., 2013, Dec., 18, 95 (24), рр. 2215 — 2221, DOI: 10.2106/JBJS. M.00261.
Felicia W. Pagliuca. Generation of functional human pancreatic β cells in vitro. J. Cell Physiol., 2016, Dec., 7, DOI: 10.1002/jcp.25721.
Новые виды стволовых клеток
С каждым годом мы узнаем все больше о биологии стволовых клеток, а также ученые обнаруживают новые анатомические структуры, которые очень удачно могут быть использованы для создания клеточных препаратов.
Совсем недавно открыт новый тип клеток: мезоэндотелиальные стволовые клетки. Преимущество этих клеток состоит в том, что они способны продуцировать ткани с интегрированными в них сосудами. Это открытие позволило выделить совершенно новый вид стволовых клеток, который получил от ученых название мезоэндотелиальные стволовые клетки. По сути, клетки эти являются источником двух видов других стволовых клеток, поэтому исследователи часто используют в их отношении выражение «двойные стволовые клетки»:
http://cell.com/stem-cell-reports/fulltext/S2213-6711(18)30037-7
Исследования применения стволовых клеток при сахарном диабете
Мультипотентные мезенхимальные стромальные стволовые клетки в лечении сахарного диабета:
http://ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24275096
Высокая терапевтическая эффективность дифференцированных и недифференцированных мезенхимальных стволовых клеток при экспериментальном диабете 1-го типа у крыс:
Группа исследователей из Говардского университета (Howard University, Вашингтон) доложила об успешном завершении эксперимента по пересадке мышиным моделям сахарного диабета 1-го типа β-клеток поджелудочной железы здоровых мышей.
Идея лечения сахарного диабета 1-го типа путем пересадки донорских клеток поджелудочной железы была предложена ранее. Это помогло бы добиться нормализации уровня инсулина в крови. Тем не менее до сих пор исследователям не удалось получить желаемый результат. Дело в том, что те же механизмы, которые способствуют развитию диабета, мешают реализовать новый метод терапии: иммунная система организма атакует и уничтожает β-клетки, вырабатывающие инсулин.
Решение было найдено в платформе для трансплантата: исследователи создали биоматериал, который засеяли β-клетками. Пересадка мышам с моделью сахарного диабета 1-го типа такого биоматериала привела к нормализации уровня инсулина в крови и значительно повысила выживаемость по сравнению с контрольной группой мышей, не получавших никакого лечения. Примечательно, что удалось достигнуть устойчивого уровня инсулина.
Биоматериал, использовавшийся в эксперименте, представляет собой сополимерный микроноситель из полисахарида. В-клетки, изолированные от здоровых мышей-доноров, были посеяны в биоматериал и введены мышам с диабетом.
После трансплантации клеток по мере нормализации уровня глюкозы продукция инсулина также снижалась.
Иммунная система не реагировала на пересаженные β-клетки из-за защитного действия биоматериала. Трансплантированные клетки стимулировали рост новых сосудов, которые поддерживали их жизнеспособность и сохраняли устойчивый уровень инсулина.
Трансплантация донорских клеток поджелудочной железы может в будущем стать перспективным методом лечения сахарного диабета 1-го типа. Разработанный авторами исследования биоматериал в качестве носителя β-клеток для пересадки поможет избежать реакции отторжения трансплантата и обеспечить долгосрочное поддержание уровня инсулина в крови:
https://www.endocrine.org/news‑room/2018/
implanting-beta-cell-seeded-biomaterial-seeded-
restores-insulin-production-in-type-1-diabetes-
mouse? fbclid=IwAR1LPASpRtLcCkuw1plvvuI5tFr
DEKJtNrnfrvc CCurVX_TpNdQfy4oZx60
Сравнительное исследование трансплантации мезенхимальных стволовых клеток с паракринным эффектом на контроль гипергликемии у крыс-диабетиков 1-го типа:
Новая технология, известная как трансдукция белка, облегчает дифференцировку стволовых клеток в клетки, продуцирующие инсулин.
Диабет 1-го типа характеризуется селективным разрушением панкреатических β-клеток, вызванным аутоиммунной атакой. Успех, достигнутый за последние несколько лет с трансплантацией островков, свидетельствует о том, что диабет можно вылечить путем пополнения дефицитных β-клеток. Эти наблюдения являются доказательством концепции и усиливают интерес к лечению диабета или других заболеваний не только трансплантацией β-клеток, но и стволовыми клетками:
Реверсия гипергликемии у диабетических мышей с трансплантатом, засеянным островковыми β-клетками, полученными из эмбриональных стволовых клеток человека:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19135250?
fbclid=IwAR3jyT6yOfvWTCBO68YKxX8HuvVqkfP
YeyyawxAH9Z6YN2g1b_PxKc9C7-c
Клеточная дифференциация — терапевтические проблемы при диабете: стволовые клетки, полученные как из эмбриональных, так и из взрослых тканей, считаются потенциальными источниками клеток, секретирующих инсулин, которые подлежат трансплантации на 1-й и на более поздних стадиях диабетических пациентов 2-го типа. Нейроэктодермальные клетки могут быть альтернативным источником для инсулин-продуцирующих клеток. В новом протоколе человеческие эмбриональные стволовые клетки были дифференцированы в островковые структуры через пятиступенчатый протокол путем эмуляции ключевых этапов во время эмбрионального развития эндокринной поджелудочной железы:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24196797?
fbclid=IwAR3QMEoeDX659Sk9cvC5A6VjbFoLh92
YijBMrKEeGS8M9IzkceXJB1Ots2s
Сосудистую систему вырастили на основе стволовых клеток: как и в настоящей, в ней присутствует сеть капилляров, покрытых базальной мембраной — тонким слоем, который отделяет соединительную ткань от эпителия или эндотелия. Выращенные в лаборатории кровеносные сосуды ученые переместили в чашку Петри, которая имитировала диабетическую среду. Исследователи обнаружили, что базальная мембрана утолщена таким образом, что поразительно похожа на утолщение, наблюдаемое у диабетиков. Затем специалисты отправились на поиски химического соединения, которое могло бы предотвратить это утолщение, и выяснили, что с этим справляется ингибитор фермента γ-секретазы. Возможность строить человеческие кровеносные сосуды как органоиды из стволовых клеток — переломный момент, ведь каждый орган нашего тела связан с системой кровообращения:
https://www.nature.com/articles/s41586-018-0858-8
Американские исследователи из Медицинской школы Вашингтонского университета в Сент-Луисе (Washington University School of Medicine) и Гарвардского университета (Harvard University) разработали потенциально новый подход к лечению сахарного диабета, состоящий в создании инсулин-секретирующих клеток из стволовых клеток, полученных от пациентов с сахарным диабетом 1-го типа:
Трансплантация взрослых стволовых клеток может вылечить диабет: стволовые клетки с сильной способностью к пролиферации и мультипотенциалом могут быть потенциальными источниками клеток в терапии диабета. Для этого взрослые стволовые клетки интересны из-за отсутствия образования тератомы и этнических проблем. Взрослые панкреатические стволовые клетки (PSC) действительно могут продуцировать клетки, секретирующие инсулин, как при условии повреждения поджелудочной железы, так и в культуре in vitro, но отсутствие эффективных маркеров для обогащения PSC препятствует исследованиям изучения расширяющихся и дифференцирующих условий in vitro:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18464596?
fbclid=IwAR26nj4N_gtGwoOY4aysElcMDO61HkdQt
3upZRcC1BxdJczdhbf6UNOEhHk
Лечение стволовыми клетками дало пока самые многообещающие результаты для пациентов, страдающих от СД 1-го типа:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28260183?
fbclid=IwAR0W9HIMNgfxZYre4HzOgIFz24m4RKVte
NanxZYphZWsTLs3nM27QceJ8Os
Введение раствора коллагена, смешанного с клетками поджелудочной железы, мышам с индуцированным диабетом приводит к достижению нормального уровня глюкозы в течение как минимум 90 дней:
ВЫВОДЫ:
Клеточная терапия стволовыми клетками имеет большой потенциал. Безусловно, будущее — это создание персонифицированных клеточных препаратов на основе стволовых клеток. Именно эту работу мы сейчас проводим в новом научно-исследовательском и госпитальном центре в Бангкоке и частично в Москве. Однако не нужно забывать, что клеточная терапия показывает более высокие результаты в комбинированной терапии, нежели в моноварианте.
Эпилог
В 1948 году по инициативе Эллиота Проктора Джослина, американского эндокринолога, была учреждена медаль Victory. Сначала она вручалась тем, кто прожил с диабетом более 25 лет, позже продолжительность жизни пациентов с диабетом возросла, и медаль стали давать людям, прожившим 50, а теперь — 75 лет. Но в России медалью награждено около 40 человек, перешагнувших 50-летний рубеж, а по всему миру — всего 65 человек, доживших до 75 лет. Это говорит о том, что несмотря на все успехи инсулинотерапии, стандартных подходов к терапии сахарного диабета недостаточно. Более того, сахарный диабета любого типа значительно повышает кардиоваскулярные и онкологические риски:
https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00125‑
018-4664-5?fbclid=IwAR26E0OHN-VZmMJKzG-
CMcBk5ysF3b_7RZc8o_vxlfs3_Zwqr5c9bIz3jRw
Миссия этой книги — основываясь на самых последних достижениях науки, показать, что диабет давно не является образом жизни, а успешно лечится. В период с 2017 по 2019 годы произошли очень важные события для пациентов с диагнозом сахарный диабет 1-го и 2-го типов.
Во-первых, появились многочисленные публикации о возможности полного излечения сахарного диабета 2-го типа.
Во-вторых, опубликованы научные статьи в самых авторитетных научных журналах, показывающие не только на модельных (лабораторных) животных, но и на людях, что сахарный диабет 1-го типа тоже лечится и вылечивается. Заметьте — речь не идет о заместительной терапии препаратами инсулина с помощью нового дозатора (помпы) или «искусственной поджелудочной железы» (клетки), а именно о полноценном лечении и полном излечении.
В-третьих, практически каждый месяц стали появляться научные статьи, которые подтвердили мои опубликованные утверждения, основанные на личном клиническом опыте, сделанные в период с 1999 года по сей день: что сахарный диабет 1-го типа — точно такое же заболевание, как и все другие, а не образ жизни!
Одна из последних таких статей была опубликована в январе 2019 года в одном из самых авторитетных научных журналов Nature:
https://www.nature.com/articles/s41556-018-0216-y
И это не единственная работа. В этой публикации рассматриваются основные работающие стратегии терапии. Внимание уделяется эндогенной регенерации, которая может следовать двум путям: усиленная репликация существующих β-клеток и образование новых β-клеток из клеток, не экспрессирующих инсулин, либо путем преобразования из дифференцированного типа клеток (трансдифференциация), либо путем дифференциации от предшественников (неогенез).
Ранее я указывал, что длительный прием GABA индуцирует неогенез из α-клеток в β-подобные клетки. В работе: http://www.cell.com/cell/fulltext/S0092-8674(16)31523-9 — показано, что генетически модифицированные α-клетки могут регенерироваться и превращаться в β-подобные клетки в естественных условиях Научные исследования с трансплантированными человеческими островками с применением GABA показывают, что происходит потеря α-клеток и увеличение числа β-клеток, что наводит на мысль о процессах преобразования α-клеток в β-подобные клетки у человека. Таким образом, этот обнаруженный неогенез с применением GABA подает большие надежды на восстановление клеточной массы β-клеток у людей, больных диабетом 1-го и 2-го типов.
Причем добиться этого можно как высокотехнологичными методами (клеточная терапия, CRISPR/Cas), так и даже традиционными (фитотерапия) — да, да, не морщитесь, уважаемые господа академики, масса научных публикаций в тех журналах, где ваши работы почему-то не публикуют:
https://www.cell.com/cell-metabolism/fulltext/S1550-4131(17)30492-8
Для любителей высокотехнологичных методов тоже есть много вариантов: восстановить продукцию инсулина в организме возможно и благодаря регенерации β-клеток поджелудочной железы. В день синтезировалось от 5% до 18% β-клеток под сочетанным действием гармина (DYRK1A) и TGFbSF:
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1550413118307423?dgcid=rss_sd_all
Новый способ связывания регенерирующего агента с цинком, имеющим свойство активно накапливаться в поджелудочной железе, и предварительные испытания на человеческих клетках можно считать успешными: регенерация их улучшилась на 130%:
https://www.cell.com/cell-chemical-biology/fulltext/S2451-9456(18)30379-9
Новая стратегия репрограммирования β-клеток при сахарном диабете 1-го и 2-го типов: экспансия зрелых β-клеток может быть индуцирована in situ посредством эпигенетического редактирования регуляторных элементов в ткани поджелудочной железы. В частности, гипометилирование в контрольной области импринтинга 2 (ICR2) в островках человека способствует экспансии β-клеток. Важно, что трансплантация этих эпигенетически отредактированных островков мышам с диабетом снижала уровень глюкозы в крови. Эти результаты подтверждают дальнейшую оценку этой стратегии восстановления массы β-клеток у пациентов с диабетом:
https://jci.org/articles/view/124583fbclid=IwAR2
Bk5zupUDnlusD3iRS-1DQKn1DiJ3AAlPqFccI2qeEx
He6o3cPgrmJ6Yk
Удивительно иное: все это более десяти лет доступно как медицинская технология, но практически не востребовано в России, хотя в Москве у нас две клиники, но за рубежом уже пять крупных госпитальных центров. При этом нет никаких проблем с применением самых новых технологий, и наоборот — нет пророка в своем отечестве: повсеместная зависть, склоки, страшилки в интернете — привычное, увы, дело.
С другой стороны, если раньше все, что я заявлял, публиковал, демонстрируя реальных пациентов и их анализы, из чего следовало, что пациент находится без инсулинотерапии пять и более лет — встречало резкое отторжение у врачей-клиницистов, то теперь вызывает неподдельный интерес. Для тех, кто ранее не читал моих работ, кратко сообщу, что в течение более чем двадцати лет я пытался переломить сознание и пациентов, и коллег, повторяющих одну и ту же фразу: «Диабет — образ жизни». Нет — это заболевание, которое не только компенсируется и переводится в ремиссию, но и успешно лечится.
Естественно, я перешел дорогу более чем могущественным силам, которые делят тот или иной бюджет. В свое время один из представителей крупной фармкомпании производителей препаратов инсулина так и сказал: «Мы сделаем все, чтобы о вас просто никто не узнал». И через неделю уже был выпущен циркуляр Минздрава, это было очень давно, но отголоски встречаются до сих пор. Постоянные проверки, подсадные пациенты, доносы от МВД до ФСБ стали привычным делом. Я не революционер по сути и банально пришел к консенсусу с теми, кто производит инсулин и все, что его сопровождает: я занимаюсь своим любимым направлением — гериатрией и геронтологией, а меня оставляют в покое.
В итоге в России и за рубежом были открыты и сейчас успешно функционируют высокотехнологичные клиники, в том числе и два высокотехнологичных стационарных госпитальных центра, но у всех у них основное направление: 90% — онкология, неврология, клеточная терапия стволовыми клетками и только 10% — лечение диабета 1-го типа.
Так получилось, что за последние десять лет у нас практически нет отрицательной динамики, то есть пациенты, которые выполняют наши рекомендации и назначения, находятся в состоянии «управляемого медового месяца» более пяти, а некоторые — десяти лет. Есть ли пациенты, которые не достигли столь хороших результатов? Да, нет смысла это скрывать — это совершенно безответственные родители, которые могут позволить себе исчезнуть на полгода и более, вообще не появляться и не ставить в известность о состоянии ребенка, не говоря уже о выполнении назначений и даже проведении стандартной инсулинотерапии! Да, вы не поверите, но многих приходится чуть ли не силой заставлять проводить инсулинотерапию!
Термин «управляемый медовый месяц» — искусственный. Я его придумал для того, чтобы не ворошить осиное гнездо. Этот термин говорит о многолетнем нахождении пациента в состоянии, когда на фоне идеальных анализов (компенсации) отсутствуют осложнения и пациент не применяет заместительную терапию препаратами инсулина. Это устроило в итоге всех, даже пациентов, как ни странно, но в 90% случаев никто не хочет обнародовать информацию, особенно перед своим лечащим эндокринологом по месту жительства, так как тут же попадет не только под эмоциональный прессинг, но и может лишиться инвалидности и прочих социальных льгот, что в наше время даже на уровне бесплатной парковки автомобиля очень существенно. Тем не менее мы были вынуждены ввести обязательное информированное согласие для тех, кто согласен демонстрировать себя и свои данные/анализы в ТВ-программах, сделав оплату для таких людей значительно менее обременительной — это именно те реальные люди, которых вы видите на нашем сайте. Еще раз подчеркну: это не им заплатили, чтобы они что-то сказали, а они, получив результат и находясь без инсулинотерапии от года до десяти лет, дали интервью.
Главное: сами пациенты стали понимать, что диабет — это не образ жизни, а заболевание, которое лечится!
Как построена эта серия книг?
У меня вышло в свет много книг. Я пытался писать кратко, более-менее понятным языком, упрощая максимально возможно, но меньше 300 — 600 страниц не получается. А люди никогда не читают такие большие объемы. Сейчас привыкли к примитивной инфографике и лозунгам. Но это очень серьезное заболевание, и мне хочется донести это до читателя, а читатель — это, как правило, не специалист, а родственник пациента, который вообще не ориентируется в терминологии. Моя задача — донести до него информацию, чтобы наши действия в отношении здоровья пациента были осмысленными. Здесь ничего нельзя оставлять на самотек, любая ошибка может стать смертельно опасной для ребенка.
Поэтому я не стал делать большую книгу (прошлогодняя имела более 600 страниц), а разбил работу на несколько маленьких томов — все равно читатель выбирает только ему интересную тему, остальное пролистывает. В то же время есть принципиально важные моменты и единые для всех правила, понятия, последовательность действий при этом диагнозе, которые применительны и для высокотехнологичных методов терапии (иммунотерапия, клеточная терапия стволовыми клетками), и для традиционных (фитотерапия, акупунктура). Общие моменты читатель найдет во второй части каждого тома, а вот первая часть полностью посвящена какому-то одному направлению.
О каком методе лечения идет речь?
Самый важный вопрос. Ответ — это персонифицированный подход к конкретному пациенту. Просто до недавнего времени никто, кроме меня, не пытался:
— не просто назначать заместительную терапию, а учитывать причину манифестации и показатели различных аутоиммунных маркеров в процессе лечения;
— подбирать принципиально индивидуальное питание (на основании иммунологических тестов), физическую нагрузку, дозировку инсулинотерапии с высокой точностью и корректировать ее в процессе терапии постоянно;
— восстановить общий пул (количество) β-клеток, которые продуцируют инсулин в организме;
— остановить воспаление (инсулит) и аутоиммунную реакцию организма — собственно, в этом и заключается настоящее лечение.
В 2000 году был получен патент на способ лечения инсулинозависимого сахарного диабета (1-го типа), а позже — другие патенты на разные способы терапии, так как способы лечения отличаются в зависимости от конкретного случая. Я понимаю, что очень хочется унификации, но для меня есть принципиальная разница: возникла ли манифестация от сильного стресса и не сопровождается аутоиммунной реакцией или же от вирусной инфекции с выраженной аутоиммунной реакцией — подход к терапии будет разный.
Раньше пациентам просто назначали пожизненно заместительную терапию препаратами инсулина. Это спасало от неминуемой быстрой гибели, но не решало проблему: средний возраст пациентов с СД 1-го типа — 50 лет с массой самых тяжелых сопутствующих заболеваний: от полной слепоты до проблем с сердцем и онкологией. Только не путайте с сахарным диабетом 2-го типа, там все иначе — за счет того что пациент более серьезно подходит к своему здоровью (питанию, двигательной активности), он живет дольше, чем практически здоровый человек!
Очень наглядно и точно на эту тему высказался один из самых опытных и авторитетных эндокринологов Древаль Александр Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, главный эндокринолог Московской области, руководитель отделения терапевтической эндокринологии МОНИКИ, завкафедрой эндокринологии ФУВ МОНИКИ. См. видео:
Задача возглавляемого мною коллектива — не просто скомпенсировать состояние, но именно устранить основную причину, а не следствие — остановить аутоиммунную реакцию, которая разрушает β-клетки при аутоиммунном типе диабета, и восстановить общий работоспособный пул самих β-клеток. Но не забываем, что других типов сахарного диабета много!
Пять лет назад появились новые устройства — инсулиновые помпы, которые тут же окрестили самым современным методом лечения диабета, а дальше началась комедия. Эти устройства дороги, но государство все же закупило их. Тут же все сайты (форумы) от всевозможных пациентских организаций стали перепродавать помпы, появились фармпредставители (ну а куда без них) израильских супер-клиник, которые стали утверждать в рекламе, что израильская медицина (естественно, самая лучшая в мире) вылечивает СД 1-го типа. Многие пациенты поехали в клиники Израиля, и какого же было их удивление, когда кроме другой помпы и ее настройки им ничего не предложили! Но самое главное в другом: помпа — очень своеобразный инструмент, который в грамотных руках — вещь хорошая, но мы помним, что СД 1-го типа в основном болеют дети и подростки.
У помпы есть серьезные нерешаемые проблемы:
1. Программу необходимо постоянно корректировать (дозу), так как питание разное, двигательная активность у ребенка — вообще вещь непредсказуемая.
2. Получается, что помпа — идеальный вариант для маленького ребенка, когда кормление по часам, а двигательная активность более-менее известна, но и тут проблема — ребенок может неосознанно ее просто сорвать.
3. В зависимости от модели инсулин поступает в организм по-разному, но в любом случае это механическая система, где просто от повышенного уровня тромбоцитов канюля/игла блокируется свернувшейся кровью и инсулин просто не поступает.
4. Самое главное — это то, что программу нужно корректировать, а этого не делают 99% родителей — как поставили в стационаре/поликлинике, так месяцами и не трогают.
В итоге дорогущая помпа, за которую родители бились насмерть, писали письма во все инстанции и получали наконец от государства бесплатно… снимается и хранится в тумбочке — это цитата одного из главных эндокринологов крупного региона РФ. Почему? А потому что без помпы пациент находился в компенсации, а с помпой попал в декомпенсацию! Она на самом деле очень неудобна! Во всяком случае на январь 2019 года.
Не является решением проблемы и клеточная терапия в моноварианте, а также трансплантация β-клеток, что дает некоторый временный эффект (2 — 6 месяцев), так как иммунитет ребенка расправляется с этими клетками точно так же, как он уже расправился с собственными.
Вот здесь и начинается персонифицированный подход. Почему я не рекомендую всем проводить терапию стволовыми клетками? Дело вовсе не в безопасности процедуры — сейчас это безопасно, если соблюдается протокол. Я неоднократно это демонстрировал на себе:
Просто это не всем принесет эффект. Необходимо воздействовать на разные звенья патогенетической цепи с учетом изначальной причины манифестации, триггерные механизмы разные. Какой смысл вводить клеточную культуру за 4 млн рублей, если иммунитет уничтожит клетки? Другое дело, если вводят клетки с целью репрограммирования иммунной системы. Да и клетки бывают разные — в разных ситуация используются разные стволовые клетки.
То же самое относительно иммунотерапии. Вы думаете, я был первый, кто начал применять иммунотерапию? Нет, конечно. Более того, в 2015 году в главном эндокринном учреждении страны — Национальном эндокринном центре в г. Москве — прошла защита кандидатской диссертации именно по иммунотерапии СД 1-го типа у детей. Было показано, что достигнута многолетняя ремиссия без заместительной терапии инсулином. Ну и где это все?
Но иммунотерапия бывает разная. Как и борьба с инсулитом. Обычному врачу понятно, как можно использовать обычные классические противовоспалительные препараты, хотя большинство из них весьма токсично и имеет массу противопоказаний, тем более для детей. И совершенно непонятно, почему для этой же цели можно использовать экстракты (не путать с БАДами) лекарственных растений, скажем солодки. Что знает обычный терапевт/педиатр/эндокринолог о солодке? То, что это растение, которое входит в государственную фармакопею и рекомендовано как отхаркивающее и слабое мочегонное. А что скажет доктор традиционной медицины из КНР? Замечу, что доктор традиционной медицины из КНР — это не то, что обычно вы видите на улицах городов под наименованием «Центр китайской/тибетской медицины». Это человек, которые имеет классическое медицинское образование, уровень научной подготовки минимум к. м. н. и дополнительно прошел многолетнее обучение по программе традиционной медицины. Так вот, он скажет, что солодка стоит в индексе встречаемости в рецептурных прописях при самых тяжелых заболеваниях, а также в древних императорских прописях для долголетия на первом месте! Почему? За счет очень сильно выраженного противовоспалительного и антиаллергического действия. Но к ней практически нет привыкания, по сравнению с синтетическими аналогами растение безопасно, не ядовито, не является сильнодействующим. И таких примеров — масса. Знают ли об этом обычные врачи? Нет, так как их этому просто не учили, но зато как же они любят обсуждать подобные темы на своих форумах! Почему-то онкологи не спешат обсуждать на профессиональных форумах кардиологов, как лучше проводить стентирование при инфаркте миокарда. А здесь — пожалуйста!
Что интересно, фитотерапия — да, да, те самые «травки», как их любят называть некоторые дамы-академики, лауреаты всего на свете, которые, правда, любят почему-то добавлять к слову «травка» еще и слово «ядовитая» — способны как увеличить пул β-клеток в организме, так и предупредить, остановить аутоиммунную реакцию. Да, нужно много времени, безусловно, быстрее того же самого можно достигнуть, используя клеточную терапию и классическую иммунотерапию, но иммунотерапия не всегда показана, у нее тоже есть свои показания и противопоказания, не забываем, что мы говорим о детях, а это очень серьезное вмешательство. Да и стоимость подобной терапии только на один курс составляет около двух млн рублей, а курсов нужно минимум шесть.
Еще хуже ситуация, когда речь заходит о физических методах, применяемых реабилитологией (то, что раньше называли физиотерапией). Если врачи хорошо знают химию и биологию, то с физикой не всегда и не у всех аналогичное понимание. Поэтому технология CRISPR/Cas им более-менее понятна, а вот радиогенетика в части влияния на эпигеном различными видами электромагнитных излучений уже воспринимается как магия, несмотря на публикации в самых авторитетных научных журналах.
Я решил пойти в очередной раз на определенный риск и рассказать в этой серии не только о проверенных за более чем двадцать лет практики способах, но и совершенно новых перспективных, которые вообще воспринимаются как чудо в сознании многих.
А почему так? Только потому что нынешнее поколение врачей просто не читает научные публикации. Более того, на государственном уровне умышленно ограничивается свобода клинического мышления — это и хорошо, и плохо. Хорошо — потому что в соответствии с клиническими рекомендациями каждому пациенту (я надеюсь, но вряд ли) будет оказан полный объем услуг, предписанный в руководстве. Даже в том случае, если весь этот полный объем не нужен, но это другая история. Кроме того, правительство почему-то ограничило интернет не только в части порнографии и политики, но (совершенно не могу понять этой логики) закрыло доступ и без того не бесплатным научным зарубежным ресурсам. А это вовсе не безобидная вещь.
Приведу пример из другой области «народного хозяйства». Возможно, кто-то в 90-е годы читал разведчика/перебежчика/предателя Резуна под псевдонимом Суворов. Там есть такой момент, когда после двух недель обычного отпуска кадровый разведчик возвращается в часть и читает рапорты, где указано, что всего за две недели изменилось радикально все! Появились и приняты на вооружения новые изделия (системы вооружения) и так далее.
Так вот, в науке все еще интереснее, а в медицине — тем более! Каждый месяц появляются новые публикации, которые вообще меняют представления о заболевании; каждую неделю становятся известны результаты клинических испытаний, которые проводились годами на огромных выборках людей; каждый день появляются сообщения о новых представлениях о само́й анатомии организма — да, не удивляйтесь!
Вот, например, совсем недавно открыли новые анатомические сосуды в костях. Через них проходит 80% артериальной крови и 59% венозной. Авторы назвали их транскортикальными сосудами. И это в XXI веке! То есть до этого врачи и ученые просто не знали, что вообще существует такая структура!
https://www.nature.com/articles/s42255-018-0016-5
Совсем недавно обнаружен новый тип соединительной ткани, и сразу появилось понимание структуры т. н. китайских меридианов, каналов (кит. цзин-ло). А в брыжейке обнаружен новый, ранее неизвестный орган!
https://www.nature.com/articles/s41598-018-23062-6
То есть то, чему учили врача в университете много лет, изменилось за пару недель! Только врач проходит плановое обучение раз в пять лет, в конференциях/съездах/конгрессах участвуют единицы, остается интернет — и… его закрыли! Они и так ничего не читают. К тому же если вы зайдете в поликлиники Москвы и Московской области, вы увидите весьма странную картину. И прошу не притягивать сейчас к моим словам уголовную статью о разжигании межнациональной розни, речь о профессионализме, а не национальности. Я не поклонник времен СССР, но такого тогда точно не было. Пример из жизни: дочь одного моего знакомого профессора-онколога попросила съездить с ребенком в поликлинику, сказав, что не понимает доктора. Он поехал в полной уверенности, что речь идет о специальной терминологии. Какого же было его удивление, когда он увидел, что работает человек — возможно, хороший специалист, но банально почти не говорящий на русском языке. Заведующая поликлиники честно призналась: «А работать больше некому». Вспомните ситуацию до перестройки: разве кто-то вообще задавался вопросом о национальности? Даже думать об этом не было никакого повода, все было совершенно одинаково и в России, и в Узбекистане, и в прочих республиках, ныне — странах.
Часто доходит до смешного: я рекомендую тот или иной препарат, который в Европе или Америке используется при диабете давно (более того, в нашей стране признан безопасным и разрешен к применению и около 15 лет, но при другом заболевании), а местный эндокринолог даже об этом не подозревает. Пациент спрашивает, а можно ли ему его принимать, не противопоказан ли он. Врач пожимает плечами, а через пару лет рекомендует его тому же пациенту. Такое было уже много раз. Какой выход? Читать материалы самим, либо вот такие концентрированные работы, где все самое новое описано. Только книги нужно читать, а не просматривать по диагонали, как мне говорят некоторые пациенты.
ВЫВОДЫ:
1. При индивидуальном, персонифицированном подходе к каждому пациенту сахарный диабет 1-го типа успешно лечится и переводится в стойкую ремиссию/компенсацию на многие годы без использования препаратов инсулина.
2. Это возможно, если пациент или родственники пациента активно участвуют в процессе и выполняют необходимые рекомендации.
3. Выбор методов терапии и их сочетания строго индивидуален не только потому, что этого требует схема лечения, но и потому, что в старшей возрастной группе стало все больше случаев гипердиагностики — когда диагноз был изначально установлен неверно. Не нужно забывать, что типов диабета много, 1-й и 2-й типы — это еще не все.
4. На первом этапе мы стараемся обойтись без дорогостоящих, имеющих свои противопоказания и особенности методов клеточной терапии стволовыми клетками и иммунотерапии, в большинстве случаев этого оказывается достаточно.
5. Мы пытались обучать врачей-эндокринологов, но проблема больше психологическая — люди просили, чтобы их ребенка в любом случае посмотрел сам Захаров, в итоге перестали с этим бороться и стали организовывать во всех странах единую очередь.
В настоящее время организован систематический прием в разных странах по графику, поэтому есть некоторая очередь на 1 — 3 месяца, но мы стараемся принять всех. В последнее время стали поступать сигналы, что появились странные люди и даже организации (фонды, общества инвалидов), которые помогают записаться без очереди за деньги. Это неправда, никогда такого не было. На сайте есть вся необходимая информация. Достаточно выслать копию выписки и дневник учета гликемии по нашей форме — и вас сразу запишут или поставят в лист ожидания. Просим сообщать о подобных случаях.
Заговор инсулиновой мафии
Его нет, есть безграмотность и гипердиагностика. Другое дело — умышленная гипердиагностика или случайная.
Сейчас президент подписал указ о клинических рекомендациях. Это хорошо и плохо одновременно, но это рано или поздно должно было произойти. Это западная модель здравоохранения, которая во многом выигрывает: в любой точке России (в идеале, ну давайте помечтаем) оказывают строго одинаковый набор диагностических, лечебных, реабилитационных услуг. Что написано, то и должно быть выполнено. Почему это плохо? Это плохо, когда нужно вносить коррективы в связи с имеющимися у пациента сопутствующими заболеваниями или его состоянием. Нет, читатель, это по логике врач не должен что-то делать, что не нужно. Следственный комитет теперь будет придерживаться иного мнения — у вас написано черным по белому, а вы не выполнили! Соответственно — все выполнят. Даже когда не надо. В чем проблема? А вот в чем: у большей половины детей уже сейчас идет умышленное «наедание» ХЕ. Во-первых, «так указано в клинических рекомендациях» (!), а во-вторых, так спокойнее в стационаре. То, что это для организма ребенка проблема и приведет к более быстрому прогрессированию осложнений и очень плохим последствиям, никого и сейчас, кроме меня и родителей, не волнует, а теперь не будет волновать на законных основаниях — все по протоколу!
Диагностика различных типов сахарного диабета: не удивляйтесь, это не всегда так очевидно, не зря есть отдельная классификация: диабет неуточненного генеза, его уточняют уже позже. Здесь ворох проблем:
— Если провести дифференциальную диагностику между 1-м и 2-м типом у детей умеют почти все, то у взрослых это часто вызывает проблемы, особенно у 20-летних.
— Не везде есть возможность провести специальные анализы, да и не все они входят в регламент, особенно генетические маркеры.
Очень необычная ситуация с публикациями, клиническими исследованиями. Приведу пару «странных» примеров. Однажды подавал на публикацию в научный журнал две работы. Одна была посвящена особенностям канцерогенеза — взяли без вопросов. Вторая — про СД 1-го типа — завернули сразу без объяснения и рецензии. Не надо думать, что в Европе/Америке ситуация иная. Для меня было очень большим открытием найти почти случайно две свежих публикации за 2017 — 2018 гг. двух европейских университетских государственных клиник, которые проводили клинические испытания и последующие наблюдения в течение пяти лет детей, проходивших терапию стволовыми клетками и находившихся более трех лет в ремиссии без инсулина! Вот видите — и вы сейчас это узнали впервые от меня! Хотя про полное излечение 2-го типа раструбили СМИ и соцсети мгновенно, во всем, что касается 1-го типа — глубочайшее молчание, вроде работы везде идут, а ничего нет.
Нобелевские премии и другие сказки
Раз вы читаете эту книгу, значит, вы или ваш родственник болен диабетом, а следовательно, вы уже полазили по интернету и обнаружили две фразы:
— «Если он (речь об авторе этой книги) вылечил диабет, почему же ему не дали Нобелевскую премию?»
— «Некая несуществующая организация разместила объявление, что выплатит миллион долларов тому, кто вылечит хоть одного человека».
Я понимаю, что это пишут люди, которые даже не представляют, как работает этот механизм. Что за наивность? Все очень непросто с Нобелевской премией! Если вы хотите получить полное представление о том, как там внутри, почитайте самих нобелевских лауреатов, к примеру М. Фоссела — очень увлекательное чтиво. В двух словах:
— Формально представление на премию подает национальная академия наук той или иной страны.
— Те, кто решает, кому присудить премию, не только четко ангажированы в рамках премии, но и придерживаются мнения определенной группы ученых, которые не пускают к публикации в авторитетные научные журналы неугодных профессоров из самых престижных заведений, но не разделяющих их идеи. То есть все как везде.
— И наконец, с момента открытия и даже применения в клинике (взять, к примеру, историю с Helicobacter pylori или аутофагией) до вручения премии иногда проходит около 20 лет.
А главное — зачем? У автора книги (метода) и так мания величия, относительно здоровая. Деньги? Там вовсе не много. Только содержание в год наших стационаров обходится в полтора раза больше этой премии.
Относительно всевозможных денежных премий и прочего — это сказки, есть единственная медаль Американской пациентской организации, которая выдается гражданину любой страны мира, если он прожил 50 лет с момента постановки диагноза. Самое время вспомнить, что сказал профессор Древаль, и соотнести все это с набившей оскомину мантрой, которую повторяют все вокруг, что диабет — это образ жизни. Это скорее образ смерти, если им не заниматься серьезно. А те, кто прожил 50 лет и получил эту медаль — герои!
Версию «диабет — образ жизни» поддерживали и всяческие писатели, даже члены Союза писателей. Так, в Санкт-Петербурге один переводчик и великий гений (как он сам о себе думает), страдая всю жизнь диабетом 2-го типа, несмотря на то что это заболевание прекрасно лечится и вылечивается, много лет жил на то, что публиковал непонятно кому нужные книги типа: «Как жить с диабетом», «Настольная книга диабетика», переписывая из года в год одно и то же — устаревшие данные из интернета в литобработке. Но как только издательство, которое публиковало его, стало брать мои работы, так как в них рассказывалось, как жить без диабета, он стал сочинять небылицы про нарушение авторского права, распространяя клевету, но при этом почему-то не подавая в суд. Я поясню читателю: сейчас все очень серьезно с авторским правом уже много лет. Но главный парадокс — человек пишет о том, чего явно не понимает. Уже минимум четыре исследования опубликованы (и все — на людях, а не на модельных животных) о том, что для терапии СД 2-го типа нужно не так много, но и здесь мы встречаем некомпетентность и повторение вечной мантры: «Диабет — образ жизни».
Родители и врачи
Приходится констатировать, что это, увы, два различных лагеря. Это уму непостижимо, что на самом деле происходит с изменением взаимоотношений в семье, когда в дом приходит беда в виде любого серьезного заболевания. Уверен, что это не одна тема для докторских диссертаций психологов. Ситуация крайне тяжелая для всех.
Родители:
— на первом этапе в шоке;
— одни готовы для ребенка на все, другие делают все, чтобы не замечать болезнь — здесь на первых порах помогает фраза «диабет — не болезнь, а образ жизни»;
— часто разводятся, очень часто уходят мужчины.
Дети:
— попадают в очень тяжелую ситуацию независимо от возраста — вчера было все можно, сегодня ничего нельзя, даже в рамках иллюзии «диабет — образ жизни»;
Бесплатный фрагмент закончился.
Купите книгу, чтобы продолжить чтение.