Бесплатный фрагмент - Индексная оценка в эндодонтии

Об авторе

Флейшер Григорий Михайлович (Dr Grigori Fleicher) родился 11 января 1970 года в Перми.

Лето 1977–1978 гг. — школа юнг, Краснознаменный Черноморский Флот СССР (г. Одесса).

В 1980 г. награждён именной настольной медалью и кортиком-ручкой.

В 1987 г. — окончил школу №77 с углублённым изучением английского языка, г. Пермь.

1988–1993 гг. — учился на стоматологическом факультете Пермского государственного медицинского института.

1995–1996 гг. — член Международной ассоциации молодых стоматологов (Young Dentists Worldwide, YDW).

1995–1996 гг. — член Международной ассоциации стоматологов (FDI World Dental Federation). С 1997 г. по н. в. — действительный член Международной академии пародонтологии (International Academy of Periodontology, IAP, New-York).

С 1997 г. по н. в. — член Стоматологической ассоциации России (СтАР).

В 2001 году была совместно написана и опубликована работа с проф. Г. А. Пашинян (г. Москва). Д-р Г. М. Флейшер является учеником профессоров А. В. Алимского и Г. В. Банченко (ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» МЗ РФ, г. Москва). Совместно были написаны и опубликованы в различных медицинских изданиях работы, посвященных изучению заболеваний слизистой оболочки полости рта, гальванозу, гигиенистам стоматологическим и детской стоматологии.

Впервые в России с 1999 по 2010 гг на базе Стоматологического центра КМСЧ ОАО НЛМК Д-р Г. М. Флейшер на общественных началах организовал кабинет профилактики стоматологических заболеваний, в котором находилась Выставка средств гигиены полости рта. Целью создания кабинета была пропаганда и программа обучения правильной чистке зубов, языка, выполнение гигиенических манипуляций, выбор необходимой зубной пасты, щетки, ополаскивателя и т. д., обучение пациентов рациональному использованию средств и методов ухода за зубами, пропаганда здорового образа жизни и т. п. Также на базе кабинета проходили обучение и стажировку студенты (гигиенисты стоматологические) Липецкого медицинского колледжа. Д-р Г. М. Флейшер проводил тематические уроки среди школьников в школах г. Липецка, выступал на Липецком радио, телевидении.

В 2006 г за проделанную работу был награжден Дипломом Стоматологической Ассоциации России «Лауреат финала Чемпионата стоматологического мастерства в номинации Профилактика мтоматологических заболеваний».

Область научных интересов: судебная медицина, стоматология (история, развитие, организация, управление стоматологии, пародонтология, детская стоматология, ортопедическая стоматология, имплантология, ортодонтия).

Двукратный рекордсмен мировой Книги рекордов Гиннесса, писатель, поэт, автор и соавтор более 200 научных публикаций, в том числе 48 книг, среди них серия книг для детей «Дентилюкс». Здоровые зубы — залог здоровья нации», которая включает в себя стихи, загадки, скороговорки, пословицы и поговорки и т. д. и направлена для пропаганды, коррекции навыков и обучению авторской методики подрастающего поколения правилам рационального индивидуального ухода за полостью рта.

С 1993 г. по н.в. проживает в Липецке и работает врачом-стоматологом (работал — врачом-судебно-медицинским экспертом-стоматологом в Липецком областном бюро судебно-медицинской экспертизы, преподавателем — учебный центр КМСЧ ОАО НЛМК, Липецкий медицинский колледж). Липецкий стоматолог Д-р Г. М. Флейшер в 2008 г попал на страницы всемирно известного издания как обладатель самой большой в мире коллекции зубных щеток. Коллекция насчитывала тогда 1320 различных единиц. Коллекция предметов для гигиены полости рта насчитывала — более 3000 единиц. Сейчас она значительно выросла. Помимо зубных щеток в коллекции Д-ра Г. М. Флейшер — зубные пасты, спреи, ополаскиватели, зубочистки и другие средства гигиены полости рта, всего — свыше 4500 экземпляров

Трехкратный рекордсмен Книги рекордов России:

— Самая большая коллекция различных зубных щеток.

— Наибольшее количество книг, изданных одним автором за 3 месяца в одном книжном издательстве.

— Наибольшее количество книг, изданных одним автором за 1 год.

Дети: дочь Кристина (19.04.1994).

С 2017 г публикует свои стихотворения для детей в изданиях Интернационального союза писателей.

2017 г. — диплом за вклад в современную поэзию (Интернациональный Союз писателей).

2018 г. — диплом номинанта литературной премии Гомера (Интернациональный Союз писателей).

В 2019 г координатор Интернационального Союза писателей прислал приглашение Флейшер Г. М. стать делегатом ИСП и представить одно из своих стихотворений для детей на 19 Всероссийской литературной конференции «РосКон». По итогам данной конференции Флейшер Г. М. был награжден следующими дипломами:

— полуфиналист литературной премии «рыцарь фантастики и детской литературы»,

— финалист литературной премии им. Белинского.

Введение

Успешное лечение заболевания может быть осуществлено только после точной его диагностики. При диагностировании заболеваний пульпы и периодонта могут быть использованы различные методы исследования. Вместе с этим, необходимо отметить, что только сочетанное использование методик исследования состояния пульпы и периодонта, позволяют с высокой степенью достоверности определять форму заболевания, что предопределяет выбор метода лечения пульпита и периодонтита. В связи с этим стандарты оказания медицинской помощи, а также определяют медико-экономические перечень методов стандарты в исследования, большинстве которые случаев врач обязан использовать в своей клинической практике при конкретной нозологической форме патологии.

Известно, что в стоматологической практике традиционно используются общепринятые методы исследования, которые играют большее значение, чем в других отраслях медицины. Отмечают, что правильно собранный анамнез у стоматологического пациента позволяет диагностировать основные стоматологические заболевания с высокой точностью, а именно в 70 — 90% случаев.

При патологии пульпы и периодонта во время опроса выясняют данные анамнеза заболевания, особенности болевого синдрома: связь болевого приступа с различными причинными факторами, давность возникновения болей, их распространение, характер. При жалобах пациента на наличие деформации в области альвеолярного отростка (части) челюсти) выясняют ее происхождение (врожденная, приобретенная), уточняют роль травм или предшествующих заболеваний в связи с их появлением. Диагностируемые врачом-стоматологом приобретенные деформации альвеолярных дуг и челюстей чаще отмечаются при одонтогенных кистах челюстей, а также острых гнойных периоститах, являющихся осложнением хронических периапикальных очагов одонтогенной инфекции.

Большинство специалистов отмечают, что крайне важно при сборе анамнеза путем наводящих вопросов уточнить с чего началось и что послужило началу заболевания, установить длительность и динамику течения, симптоматику, используемое ранее лечение зубов, имеющиеся сопутствующие заболевания и т.п., что позволяет с большим процентом вероятности предположить точный предварительный диагноз.

Много информации врач-стоматолог при диагностике кариеса зубов и его осложнений получает от осмотра лица и полости рта пациента. При осмотре «причинного» зуба рекомендуется обращать внимание на наличие или потерю естественного блеска эмали, изменение цвета коронковой части зуба, наличие на ней очагов поражений, а также оценивать состояние твердых тканей зуба, пломб, коронок, цвет и состояние десны вокруг зуба. Всё это позволяет уточнить жизнеспособность пульпы зуба. Также, при осмотре полости рта, рекомендуется отмечать: в какой области локализуется патологический процесс, какие анатомические структуры альвеолярных дуг и челюстей изменены (деформированы) и чем проявляются эти изменения. Только последовательно проведённый осмотр лица, преддверия полости рта, зубных рядов, тканей пародонта, слизистой оболочки полости рта, языка может помочь врачу установить правильный диагноз. Поэтому, как в других медицинских специальностях, опрос и осмотр являются неотъемлемым стандартом при диагностировании осложнений кариеса зубов — пульпита и периодонтита.

Специфическим методом диагностики в стоматологии является зондирование. С помощью углового или прямого зонда обычно определяют состояние твердых тканей дна кариозной полости, а при нарушении ее целостности — состояние пульпы. При наличии вскрытой полости зуба, последнюю зондируют с помощью эндодонтического зонда, корневой иглы или дрильбора (не касаясь зуба), что важно для дифференциальной диагностики острых и обострившихся пульпитов и периодонтитов. С помощью зондирования также оценивают состояние ранее наложенных пломб и зубных протезов, а также глубину пародонтальных карманов. С помощью стоматологического пинцета обязательно оценивают подвижность зубов и регистрируют ее в истории болезни с использованием классификации Д. А. Энтина. При тяжелых формах пародонтита возможно возникновение ретроградных пульпитов.

Неотъемлемым элементом стандарта диагностики при осложненных формах кариеса зубов являются пальпация и перкуссия. Пальпацию рекомендуется проводить не только в области альвеолярных дуг (частей) челюстей, но и поверхностную и глубокую пальпацию регионарных лимфатических узлов. Во время пальпации челюстей определяют наличие болевой реакции при ощупывании тканей альвеолярных дуг и челюстей в области проекции верхушек корней «причинных» зубов.

Определяют наличие симптомов эластического напряжения тканей, «пергаментного хруста» (Рунге — Дюпюитрена), резиновой игрушки, описанного Ю. И. Бернадским, а также флюктуацию.

Перкуссию в стоматологической практике отличает то, что её выполняют с помощью инструмента (зонд, пинцет).

С помощью инструментальной перкуссии (горизонтальной, вертикальной), проводимой ручкой пинцета либо зонда или зеркала, оценивают состояние тканей, окружающих зуб. При перкуссии интактных зубов у пациента обычно не должно возникать болевых или дискомфортных (неприятных) ощущений.

В ряде случаев для диагностики пульпитов полезным может оказаться следующий методический прием: больной сильно накусывает плотный ватный валик в течение 5 — 10 сек. и резко открывает рот. Появление кратковременной боли в момент открывания рта указывает, что именно этот зуб является «причинным». При вертикальной перкуссии можно выявить симптом «дрожания корня», ощущаемое указательным пальцем у верхушки корня «причинного» зуба при перкуссии. Отмечают, что врачу-стоматологу важно не только выполнить описанную диагностику, но и сделать об этом запись в первичной медицинской документации пациента

Специальным методом диагностики в кариесологии и эндодонтии является определение температурной чувствительности зубов.

Это обусловлено тем, что данная методика может успешно применяться для дифференциальной диагностики. Интактные зубы не реагируют на колебания температуры в пределах 10 — 49°С, а также на химические раздражители: кислое, сладкое, соленое, горькое. Температурную чувствительность зубов исследуют также с помощью холодной или горячей воды, нагретого инструмента или гуттаперчи. Зуб с погибшей пульпой на холод не реагирует.

Общепризнано, что наряду с инструментальной и медикаментозной обработкой существенным фактором, обеспечивающим хорошие отдаленные результаты эндодонтического лечения зубов, является герметичное пломбирование их корневых каналов.

По современным требованиям и в соответствии с протоколами эндодонтического лечения корневая пломба должна быть постоянным, монолитным, герметичным препятствием на пути инфекции. Некачественная обтурация корневого канала приводит к формированию в пространственной системе корня зуба депо микроорганизмов, что впоследствии делает зуб очагом хронической инфекции и одной из причин снижения иммунологической реактивности, приводящей к развитию серьезной патологии органов и систем организма.

1. Цель этапы и стандарт качества эндодонтичского лечения

Цель эндодонтического лечения — восстановление функциональной и анатомической целостности зуба.

Эндодонтическое лечение включает в себя следующие этапы:

1. Планирование.

2. Анестезия (при необходимости).

3. Изоляция рабочего поля.

4. Создание эндодонтического доступа.

5. Прохождение корневых каналов.

6. Определение рабочей длины.

7. Медикаментозная и механическая обработка системы корневых каналов.

8. Пломбирование системы корневых каналов.

9. Реставрация коронки зуба.

10. Контроль отдаленных результатов.

Современный стандарт качества эндодонтического лечения основан на следующих постулатах:

1. Все лечебные манипуляции должны быть безболезненны.

2. Должны строго соблюдаться правила асептики и антисептики.

3. Корневой канал должен быть пройден и запломбирован на всем протяжении.

4. Механическое и медикаментозное препарирование и очистка корневого канала должны проводиться обязательно, независимо от диагноза (пульпит, периодонтит, депульпирование и т. д.).

5. В процессе препарирования канал должен быть расширен не менее чем на два номера, апикальная часть — не меньше чем до No 25 (35) по ISO.

6. Корневой канал должен быть запломбирован с использованием филлеров и герметиков.

7. Корневая пломба должна плотно заполнять весь просвет канала и располагаться на уровне физиологической верхушки корня.

2. Методы определения рабочей длины корневого канала

Рабочая длина корневого канала — это расстояние от физиологической верхушки до какого-либо ориентира на коронке зуба (режущий край коронковой части, вершина бугра зуба).

Перед началом этого этапа определяют ориентировочную длину корневого канала. Способов определения ориентировочной длины канала существует несколько

Многочисленные измерения позволили установить среднее значение длины корня и зуба для каждой группы зубов и их максимального и минимального отклонения. Стопор устанавливают на отметку, соответствующую среднему значению расчетной длины обрабатываемого зуба. Если после введения инструмента в канал до упора стопор достигает режущего края или жевательной поверхности зуба, то кончик инструмента находится в пределах верхушечного отверстия. Следует помнить, что отклонения до 2 мм в большую или меньшую сторону находятся в пределах допустимого, так как это может быть связано с индивидуальными колебаниями размера зуба данной группы.

Среднее значение длины зубов и корней должен знать каждый врач-стоматолог, работающий в области эндодонтии.

Точное определение рабочей длины корневых каналов является одним из наиболее важных этапов эндодонтического лечения и играет большую роль в его успехе. Более точный, объективный и достоверный метод определения рабочей длины — производство «измерительной» рентгенограммы зуба с введенными в каналы эндодонтическими инструментами.

Рабочая длина корневого канала зуба (а) равна длине введенного в канал эндодонтического инструмента (b), умноженной на рентгенологическую длину корневого канала (с), и результат разделен на рентгенологическую длину введенного в канал эндодонтического инструмента (d):

a = b*c/d

Рабочая длина корневого канала при удалении живой пульпы на 1,5 мм меньше рентгенологической длины корня, а при удалении девитальной, сильно инфицированной пульпы — на 1,0 мм меньше.

Технически методика, при которой манипуляции в канале осуществляются, не доходя 0,5—1,0 мм до рентгенологического апекса в пределах цельного дентина, обеспечивает создание надежного апикального упора в ходе очистки и формирования канала. Кроме того, снижается вероятность выхода инструментов за пределы апикальной части канала, а также становится возможным контроль заполнения канала пломбировочным материалом.

С биологической точки зрения, ограничение внутриканальных манипуляций в здоровом дентине защищает культю апикальной пульпы в случае сохранения ее жизнеспособности, а также часто предотвращает возникновение дискомфорта после лечения, который является результатом продвижения инструмента в периодонтальные ткани. Некоторые авторы рекомендуют выполнять внутриканальные процедуры непосредственно в апексе, особенно при некрозе пульпы.

Однако внутриканальные манипуляции, достигающие рентгенологической верхушки, в большинстве случаев травмируют ткани периодонта. Подобная обработка не имеет большого смысла, так как защитные механизмы организма обеспечивают нормальную физиологическую очистку данной области. Необходимо также отметить, что во многих случаях при наличии рентгенологических признаков разрежения кости в периапикальной области и резорбции верхушки корня подготовка верхушки должна заканчиваться, не доходя дополнительно 0.5 мм до рентгенологической верхушки (всего 1.5 мм), или в случаях с обширной трехмерной резорбцией на 2 мм и более до рентгенологической верхушки.

Рабочая длина корневого канала — это расстояние от режущего края передних зубов или щечных бугорков боковых зубов к апикальному сужению, которое предшествует верхушечному отверстию (физиологическая верхушка).

Клинико-анатомические понятия:

1. Рентгенологическая верхушка корня — самый удаленный от коронки участок корня зуба определяемый по рентгенограмме.

2. Анатомическая верхушка (анатомическое апикальное отверстие) — место выхода корневого канала на поверхность корня зуба. Часто анатомическая верхушка находится на боковой поверхности корня на расстоянии 0,5—1 от рентгенологической верхушки.

3. Физиологическая верхушка (физиологическое апикальное отверстие) — участок физиологического сужения корневого канала на расстоянии 0,5—1 мм от анатомической верхушки.

3. Методы определения рабочей длины корня

3.1. Расчетный (табличный) метод

Расчетный (табличный) метод основывается на средних анатомических показателях длины корня зуба.

Знание диапазона колебаний длины зубов является важным фактором успешного прохождения корневых каналов (табл.1).

Таблица 1.

Таблица длин зубов, мм (Ingle J., Backland L., 1994)

Зубы верхней челюсти

Зубы нижней челюсти

Таблица 2.

Средняя длина зубов и каналов (Мамедова Л. А., Олесова В. Н., 2002)

Форма, размеры зуба прямо связаны с развитием зуба и возрастом человека. Для врача очень важно знать, как процесс формирования апикального отверстия у зуба достигает своей предельной длины. Этот процесс имеет 2 стадии: стадию несформированной и стадию незакрытой верхушки.

При первой стадии на рентгенограмме стенки корневого канала идут параллельно, и у самой верхушки несколько расходятся, при этом образуется воронкообразное расширение, т.е. корневой канал шире у верхушки, чем у шейки зуба. Периодонтальная щель видна только вдоль боковых стенок корня. Компактная пластинка стенки лунки обнаруживается на всем протяжении корня. Это состояние длится примерно один год после прорезывания зуба, и в англоязычной литературе именуется мушкетоподобным апексом. При стадии незакрытой верхушки стенки корня полностью сформированы, но у верхушки они не сомкнуты, потому на рентгенограмме отчетливо видно верхушечное отверстие, что практически не наблюдается у взрослых людей. Периодонтальная щель выражена хорошо, но в области верхушки она несколько шире, компактная пластинка стенки лунки хорошо видна вокруг всего корня. Эта стадия продолжается приблизительно три года (табл. 3).

Таблица 3.

Стадия формирования верхушки корня зуба (Абакумова Е. А., 1955)

3.2. Анатомический метод

Как известно, отношение длины коронки к длине корня зуба примерно равно 1: 2 (у клыков 1: 1,25). Однако этот метод является приблизительным и недостаточно достоверным.

3.3. Метод, основанный на субъективных ощущениях пациента

Метод, основанный на субъективных ощущениях пациента — если лечение проводят без обезболивания и в области верхушки корня отсутствуют деструктивные изменения, то при выводе инструмента за верхушку корня пациент, как правило, испытывает легкий укол.

Если лечение проводится без анестезии, и в области верхушки корня отсутствуют деструктивные изменения, то при выведении инструмента за верхушку корня пациент чувствует легкий укол.

3.4. Метод «красной точки»

Данный метод заключается в том, что при выходе бумажного штифта за пределы апикальное сужения кончик штифта окрашивается кровью. Замерив длину штифта, можно определиться с местоположением апикального сужения. Этот метод практически не работает при наличии серозного или гнойного содержимого в канале или в периодонте.

Необходимо отметить, что методы определения рабочей длины являются относительно точными, поэтому можно оптимально использовать их сочетание.

3.5. Тактильный

Тактильный — при медленном и осторожном продвижении инструмента в канале происходит его заклинивание в физиологическом апикальном сужении. Это заклинивание может тактильно ощутить врач, имеющий определенный опыт работы. Хотя с полной уверенностью сказать, что инструмент заклинился именно в апикальном отверстии, нельзя. Метод является субъективным и поэтому мало достоверным.

3.6. Метод «бумажных штифтов» (bleeding point)

Метод «бумажных штифтов» (bleeding point) — основан на введении бумажного штифта в просушенный корневой канал до тех пор, пока вершина штифта не станет влажной от тканевой жидкости. Появление влаги на вершине штифта свидетельствует о доведении бумажного штифта до апикального отверстия, а длину такого бумажного штифта считают рабочей длиной корневого канала.

По нашему мнению, самый точный результат врач получает при сочетании электрометрического и рентгенологического методов в своей практике.

Таблица 4.

Профессиональные алгоритмы для овладения практическими навыками и профессиональными умениями

3.7. Определение рабочей длины корневого канала Линейкой «Minifix» (VDW)

Для определения рабочей длины корневого канала используют исследовательские или диагностические инструменты — корневые иглы и специальные эндодонтические линейки.

Корневые иглы (smooth broashes) делятся на гладкие, с круглым сечением и граненые — иглы Миллера.

Линейка «Minifix» (VDW) — линейка, имеющая специальную шкалу, при помощи которой выставляют рабочую длину на эндодонтическом инструменте (рис. 1).

Линейка «Multifix 2000» (VDW) кроме шкалы имеет еще специальные металлические стоперы для каждого размера инструмента (рис. 2).

При определении длины корневого канала часто используют файлы и римеры, которые также опосредованно можно отнести к этой группе инструментов.

Для того чтобы свободно проводить манипуляции в канале и не повредить периапикальные ткани, необходимо измерить рабочую длину. Рабочая длина — это расстояние от наиболее выступающей части коронки зуба до физиологического сужения (рис. 3).

Для определения рабочей длины передней группы зубов используется режущий край, для жевательных — щечные бугры. Определение рабочей длины проводят тремя способами:

— расчетная длина зуба и корня,

— рентгенологический метод,

— электрометрический метод.

Определение рабочей длины зуба проводят с помощью специальных таблиц, в которых даны минимальные, средние и максимальные размеры длины зуба.

Методика определения рабочей длины: по таблице находят среднюю длину зуба (корня). При помощи эндодонтической линейки стопер на измерительном инструменте устанавливают на отметку, соответствующую среднему размеру расчетной длины обрабатываемого зуба. Вводят ример или файл в канал до упора. Если стопер достигает режущего края или жевательного бугра, то можно предположить, что верхушка инструмента находится в пределах верхушечного отверстия. Если стопер не продвинулся до режущего края или бугра более чем на 2 мм, это свидетельствует о частичном прохождении корневого канала. Отклонения в большую или меньшую сторону до 2 мм находятся в пределах допустимого. Это может быть связано с индивидуальными колебаниями размера данного зуба. У женщин, как правило, чаще встречается средний размер ближе к минимальному, а у мужчин -средний ближе к максимальному. Так, например, для верхнего резца средняя длина зуба равна 25 мм, при колебании от 22,5 мм до 27,5 мм. Это значит, что у женщин чаще встречается размер зуба 22,5—25 мм, а у мужчин — 25—27,5 мм.

Определение рабочей длины зуба при помощи таблиц должно быть подтверждено рентгенологическим или электрометрическим методами.

Критерии оценки: критерием достижения физиологической верхушки зуба является упор инструмента в канале при достижении стопером ориентира на коронковой части зуба.

Определение рабочей длины (расстояние от наиболее выступающей части зуба до физиологического сужения) является отдельным этапом эндодонтического лечения, поскольку расстояние от апикального сужения до верхушки зуба может быть очень вариабельным (рис. 4).

Медико-механическая обработка канала в пределах физиологического сужения имеет следующие преимущества:

— предотвращает травмирование периапикальных тканей;

— позволяет минимизировать проталкивание микроорганизмов,

филлера и силера за апекс;

— обеспечивает оптимальную глубину пломбирования канала.

Для прохождения корневых каналов необходимо использовать тонкие файлы, предпочтительно файлы-катеторы (С-files) No 6, 8, 10, 15 (18, 21, 25 мм).

Верификационные методы определения рабочей длины следующие:

— рентгенологический;

— физический (апекслокация). Апекслокаторы последнего поколения измеряют сопротивление при пропускании тока 2 различных частот, работают во влажной среде в присутствии электролитов, не требуют калибровки и настройки (Formatron D10, Precise Apex Locator, Root XS 7.67);

— комбинированный.

Алгоритм действий при определении рабочей длины включает 3 шага:

1) введение инструмента на длину, на 1,5—2 мм меньше расстояния, измеренного по диагностической рентгенограмме;

2) верификацию физическим методом;

3) верификацию рентгенологическим методом.

Рабочая длина считается установленной, если инструмент не доходит до рентгенологической верхушки до 2 мм и далее не виден просвет корневого канала.

4. Определение рабочей длины корневого канала

Под длиной корневого канала понимается расстояние между апикальной границей инструментальной обработки и коронковой точкой, от которой будет производиться измерение.

Физиологическая верхушка — граница между корневой пульпой и периодонтом -соответствует сужению канала и на 1.2—1.5 мм не доходит до анатомического отверстия. Анатомическое отверстие, которое располагается на верхушке корня, при искривлении корня, а также, когда верхушечное отверстие находится на боковой поверхности, не соответствует рентгенологическому.

При использовании техники Step back длина зуба измеряется до начала препарирования, при технике Crown down длина зуба определяется в процессе препарирования корневого канала.

Существует 3 способа определения рабочей длины зуба:

1. расчетная длина зуба и корня по таблицам;

2. рентгенологический метод;

3. электрометрический метод.

Физиологическая верхушка — граница между корневой пульпой и периодонтом — соответствует сужению канала и на 1.2—1.5 мм не доходит до анатомического отверстия.

Анатомическое отверстие, которое располагается на верхушке корня, при искривлении корня, а также, когда верхушечное отверстие находится на боковой поверхности, не соответствует рентгенологическому.

Методика измерения глубины корневого канала

В настоящее время применяют три метода измерения длины каналов зубов:

1. С помощью таблиц с расчётной длиной зуба и корня: в корневой канал вводят инструмент с ограничителем, установленным на предполагаемой длине канала в соответствии с таблицей. Затем делают рентгеновский снимок. Если он показывает, что инструмент не доходит до верхушки корня, то к известной длине инструмента прибавляют расстояние между концом инструмента и верхушкой корня, измеренное на рентгеновском снимке. Если же инструмент выходит за верхушку корня из известной длины инструмента, вычитают это расстояние, или используют формулу Crossman и др.

Фактическая длина зуба (канала) = (фактическая длина инструмента * рентгенологическая длина корневого кананла) / Рентгенологическая длина измеряемого зуба (канала)

4.1. Определение длины корневого канала с помощью апекслокатора — Электрометрический метод

Принцип определения строится на измерении электрического сопротивления мягких тканей полости рта и тканей зуба. В силу того. что сопротивление тканей зуба намного выше, чем слизистой оболочки полости рта, фиксация одного электрода на губе, а второго в канале зуба не вызывает замыкания цепи, и сигнал (звуковой или световой) не возникает. Если же электрод, помешенный в канал, достигает верхушки зуб. то цепь замыкается и возникает звуковой или световой сигнал. В настоящее время выпускаются аппараты «Formatron-IV», «Апекслокатор» и др. Во время прохождения канала на световом табло высвечивается расстояние до верхушки в мм. По достижении верхушки — «О» и ЗВУКОВОЙ сигнал, за верхушку-буква «Е» и загорается желтая лампочка и раздается звуковой сигнал.

Длину корневого канала можно определять также при помощи специальных электронно-измерительных приборов (апекслокаторов).

Способ основан на определении апикального отверстия по измерению величины омического электрического сопротивле­ния тканей.

Известны несколько вариантов приборов. Например, Форматрон-IV фирмы Паркел (США), Электронный локатор Иви-дент (Evident) (США) или прибор ROOT ZX фирмы Морита (Япония). Эти приборы имеют цифровую, звуко­вую или световую формы сигнала-

Методика определения длины корневого канала с помощью апекслокаторов разных фирм в основном идентичная и сводит­ся к следующему. Отпрепарированный зуб изолируют от рото­вой жидкости ватными валиками или, лучше, раббердамом. По­лость зуба и устье канала высушивают ватными шариками, турундами и сжатым воздухом. После этого в канал вводят предварительно зафиксированный в держателе прибора глубиномер и продвигают его до верхушки корня.

По мере приближения файла к верхушке зуба свет индикатора становится прерывисто зеленым, и звук также становится прерывистым. У верхушечного сужения канала зеленый свет перестает мигать, и индикатор показывает цифру «О».»

В случае возможного выхода глубиномера за верхушечное отверстие загорается красный свет и звук также изменяет свою частоту. Измеренная таким способом длина канала фиксируется на файле при помощи силиконового стоппера

При использовании прибора ROOT ZX фирмы Морита (Япония) длину корневого канала можно определить и при наличии в нем небольшого количества влаги (промывочная жид­кость, кровь и т. п.).

Электрометрический метод позволяет определить рабочую длину зуба при помощи специальных приборов — апекслокаторов.

Апекслокаторы обеспечивают точное определение апикального сужения. Принцип работы основан на том, что периодонт вырабатывает электрический потенциал, отличный от дентина. Электрод, закрепленный на губе пациента, замыкает электрическую дугу, импульс от которой переводится на монитор. Скорость пробега электрического импульса по дуге (от кончика файла до апикального сужения) автоматически высчитывает рабочую длину.

Электронные апекслокаторы работают от переменного тока. Прибор имеет два электрода. Один из них располагается на измерительном инструменте, а другой фиксируется на губе или слизистой оболочке щеки. Само устройство может иметь несколько видов индикации: цифровой, звуковой и световой. Кроме того, может быть графическое изображение положения файла по отношению к верхушечному отверстию.

С помощью апекслокатора определяют сопротивление во время введения измерительного инструмента в корневой канал и сравнивают его значение с калибровочным стандартным. При этом, когда диагностический файл достигает апикального сужения, табло прибора показывает «0» либо «Арех», а также подается звуковой сигнал определенного тона и загорается зеленая лампочка. Работа имеющихся в настоящее время приборов базируется именно на этом принципе.

Цифровой искатель верхушки корня «Digital Apex Locator» (Литва, Каунас, Lumen Ltd) — это небольшой компактный прибор, состоящий из двух электродов и самого прибора с табло. Апекслокатор имеет три вида индикации: цифровой, звуковой и световой. Необходимым условием для точного определения апикального сужения является сухость канала. Если канал влажный вследствие недостаточного выслушивания, наличия экссудата, крови, то показания прибора будут не точными. Следует также отметить, что этот прибор реагирует на врастания грануляций в канал. При соприкосновении диагностического инструмента с грануляциями внутри канала на апекслокаторе высвечивается значение «0» или «Арех». Сравнительная оценка рентгеновского снимка и значений апекслокатора позволяет предположить, на сколько глубоко проникли грануляции в канал.

«Digital Apex Locator» является достаточно надежным помощником при проведении эндодонтического лечения. Однако, если измерительный инструмент соприкасается с металлической конструкцией или корневой канал чрезмерно увлажнен, либо содержит электролиты (например, гипохлорит натрия), может возникнуть короткое замыкание.

Эта проблема имела место до недавнего времени. Изготовители нового поколения апекслокаторов решили эту задачу путем измерения сопротивления двумя различными частотами тока. К таким приборам относятся «Apit» (или «Endex 7.66»), «Root XS 7.67»; «Formatron IV»; «Neosono Ultima EZ-PT II».

Эти апекслокаторы могут работать во влажной среде, пациент не испытывает боли, даже если в канале есть остатки пульпы или грануляции. Устройства не требуют калибровки и настройки.

Апекслокатор «Formatron IV» работает по этому принципу. Рабочий файл укрепляется в держателе диагностического электрода. Другой электрод закрепляется на губе. Канал высушивать не нужно.

Диагностический файл вводится в канал и продвигается к апикальному сужению. Когда кончик инструмента достигает желаемой точки, на табло загорается обозначение «0.0». Если файл выведен за верхушку, появляется буква «Е» и загорается кнопка «Тревога». Прибор удобен в работе, компактен, не требует калибровки и настройки.

Апекслокатор «Neosono ultima EZ-PT II» имеет дополнительную индикацию: на табло графически изображается положение файла по отношению к апикальному сужению.

Использование апекслокатора при проведении эндодонтических манипуляций позволяет сократить количество рентгеновских снимков и, следовательно, уменьшить лучевую нагрузку на организм пациента. В связи с неблагоприятной экологической обстановкой в Беларуси актуально использование апекслокаторов при проведении эндодонтического лечения, детям, беременным женщинам, а также людям, подвергшимся повышенным лучевым нагрузкам. Показаниями к использованию апекслокатора являются также нечеткое изображение верхушек корней на рентгенограмме, перфорации, слившиеся каналы, наличие рвотного рефлекса у пациента.

Методика работы: из корневого канала удаляют содержимое, промывают дистиллированной водой для удаления растворов электролитов (гипохлорит натрия, раствор ЭДТА, физраствор). Канал корня высушивают при помощи бумажных штифтов. Измерительный электрод фиксируют на губе пациента.

Включают прибор, загорается лампочка. Это свидетельствует о том, что напряжение источника питания является достаточным. Если лампочка не горит или мигает, элемент питания следует заменить.

Измерительный эндодонтический инструмент вставляют в устье канала и постепенно продвигают к верхушечному отверстию. Наиболее удобно использовать для этих целей «K-file» и «Reamer» (VDW).

Эти инструменты, правильно подобранные по размеру, без усилий проходят по каналу и достигают верхушечного отверстия. На экране апекслокатора появляется цифра, указывающая расстояние до апекса в миллиметрах, и подается звук низкого тона. Когда верхушка инструмента достигает foramen physiologicum, на табло появляется значение «0», загорается зеленая лампочка и появляется прерывистый звук. Если кончик инструмента проникает за физиологическое сужение, то загорается красная лампочка, на экране значение «0», звук при этом непрерывный.

Критерии оценки: показания прибора «Digital Apex Locator» (Литва, Каунас, Lumen Ltd):

— до апекса «Approach»: звук низкого тона, на экране — расстояние до апекса в мм;

Механическая обработка корневого канала

— апекс «Арех»: прерывистый звук, мигает зеленая лампочка, на экране «0»;

— за апексом «Over»: непрерывный звук, горит красная лампочка, на экране «0».

Электронный способ определения верхушки корня имеет свои преимущества, так как предотвращает возможность перфо­рации корня и устраняет вредное влияние R-лучей на организм.

• Электрометрический метод (электронная апекслокация) основан на измерении электрического сопротивления между твердыми тканями зуба и мягкими тканями полости рта (периодонтом). Для этого используют специальные устройства — апекслокаторы. Пассивный электрод фиксируют на губе, активный (эндодонтический инструмент) — вводят в корневой канал. Во время прохождения инструмента по корневому каналу разница сопротивления твердых тканей и слизистой оболочки уменьшается и исчезает при достижении активным электродом апикального отверстия — периодонта. Это сопровождается звуковым сигналом и отображается на индикаторе апекслокатора. Стерилизация апекслокатора: диагностические зонды и соединительные провода стерилизуют методом автоклавирования или холодной стерилизации.

Электрометрический метод контролирует и дополняет дентальную рентгенографию. Он позволяет определить степень прохождения корневого канала и рабочую длину зуба при помощи специальных приборов, получивших название апекслокаторов. Принцип действия их основан на измерении разницы сопротивления слизистой оболочки полости рта и тканей зуба. Сопротивление тканей зуба намного выше, чем слизистой оболочки полости рта, поэтому фиксация электродов на губе и в корневом канале не вызывает замыкания электрической цепи, пока электрод, помещенный в канал, не достигает верхушки зуба (тканей периодонта). При этом цепь замыкается, что обычно сопровождается звуковым сигналом.

Для определения длины корневого канала электрометрическим методом отпрепарированный зуб изолируют, полость зуба высушивают, а в корневой канал вводят предварительно зафиксированный в держателе прибора (апекслокатора) глубиномер. По мере приближения инструмента к верхушке корня световая индикация становится прерывисто-зеленой, а звуковое сопровождение (оповещение) — прерывистым. У верхушечного отверстия корневого канала световой индикатор перестает мигать и показывает цифру «О».

В случае возможного выхода инструмента за верхушечное отверстие загорается красный свет и звук также изменяет свою частоту. Измеренную таким образом длину корневого канала фиксируют на инструменте при помощи стопора.

Электрометрический способ измерения рабочей длины корня имеет свои преимущества — предотвращает возможность перфорации корня и устраняет вредное влияние рентгеновского излучения на организм.

Принцип определения длины корневого канала электронным методом состоит в измерении абсолютного сопротивления или диапазона сопротивления (рис. 7).

Однако измерить импеданс ткани между апексом и слизистой оболочкой напрямую невозможно. Если во время измерения корневой канал сухой на всем протяжении, цепь замыкается на периапикальных тканях. Если корневой канал влажный и содержит остатки пульпы, требуемое значение сопротивления будет получено до того, как инструмент дойдет до верхушки (Бир Р. и др. 2000). Степень ошибки зависит от диаметра канала. При хорошо высушенных каналах правильность электронных измерений варьируется в пределах 67—90%.

Показания к применению апекслокатора:

1) при создании «ковровой дорожки» в узких каналах, когда из-за маленького размера инициальный файл не прослеживается на рентгеновском снимке;

2) при необходимости повторного эндодонтического лечения после резекции верхушки корня зуба;

3) в случае сложной анатомии каналов, когда нет возможности определить местоположение рентгенологического апекса;

4) для снижения лучевой нагрузки при лечении (в частности, детей и беременных женщин);

5) для контроля рабочей длины в сильно искривленных каналах во время обработки.

Недостатки апекслокации:

1) необходима строгая изоляция зуба от ротовой жидкости;

2) при наличии живой пульпы в каналах может давать неточные показания;

3) невозможность апекслокации при наличии фрагмента металлического инструмента в канале;

4) апекслокаторы дают неточные показания при наличии экссудата или ирригационных растворов в канале.

Инструменты для определения длины канала.

1. Корневая игла (круглая и гранёная) используется, для определения проходимости канала, а гранённая для приготовления ватных турунд при введении лекарственного вещества в канал. Выпускается пяти размеров.

2. Глубиномер круглый выпускается трёх размеров. Кроме того, верификаторы имеются в наборе термофилов, так как определение размера канала обязательно при пломбирований термофилом.

4.2. Определение длины корневого канала — Рентгенологический метод

Наиболее точный способ определения длины корневого кана­ла — это помещение инструмента в корневой канал с после­дующей R-графией зуба. Глубина корневого канала определяет­ся по физиологическому сужению, то есть кончик инструмен­та на R-грамме соответствует физиологической верхушке, а рентгенологическая верхушка зуба обычно на 1—1,5 мм длиннее.

В процессе определения длины корневого канала важно, что­бы эндодонтический инструмент достигал только физиологиче­ской верхушки, поэтому для определения глубины канала обычно используется не очень тонкий инструмент в связи с тем, что его можно легко продвинуть за апикальное отверстие. Кроме того, очень мелкий инструмент плохо просматривается на R-грамме. Для этого обычно применяют глубиномеры или корневые иглы 2—4 размера ИСО с диаметром кончика инст­румента 0,14, 0,17 и 0,25 мм. Они окрашены в желтый, красный или синий цвет. При выборе толщины глубиномера или корне­вой иглы следует помнить, что в молодом возрасте обычно при­меняют более толстые инструменты, а у лиц пожилого возрас­та — тонкие. При использовании толстых файлов размер меж­ду физиологической верхушкой и цементом корня может быть искусственно увеличен за счет плохого продвижения толстого файла в верхней трети корневого канала.

Для обозначения (фиксации) длины корневого канала на эндодонтических инструментах имеются специальные силиконовые стопперы, вместо них можно использовать кусачки раббердама или резиновые полоски. При отсутствии таковых на глу­биномере (корневой игле) можно сделать пометку ручкой или фламастером.

Перед определением глубины корневого канала целесообраз­но стальные глубиномеры согнуть по форме предполагаемой изогнутости корневого канала с целью предупреждения образо­вания «ложного» хода в канале. Кривизну глубиномеру созда­ют на специальном приспособлении — флексобенде, представ­ляющем собой планшет с двумя прижатыми друг к другу роликами (рис. 9). Эндодонтический инструмент помещают между роликами и под необходимым углом из такого рода «тисков»

извлекают инструмент под определенным напряжением, кото­рого обычно вполне достаточно для изгиба стального инстру­мента.

При ручном изгибе инструмента обычно в левую руку бе­рут стерильный кусочек ваты, правой рукой вводят в нее кон­чик файла, зажимают его кончиками пальцев левой руки и в та­ком состоянии пытаются извлечь инструмент под необходимым углом. Изгиб эндодонтического инструмента должен быть рав­номерным.

После рентгенографического определения длины корневого канала глубиномер извлекают из корневого канала и на специ­альном приспособлении — эндо-М-блоке или обычной метал­лической линейке определяют длину корневого канала в мил­лиметрах. Этот размер будет служить ориентиром для опреде­ления длины К-файлов, которые будут использованы для рас­ширения корневого канала.

При определении длины корневого канала в многокорневых зубах могут возникать ошибки за счет наложения изображения корней на R-грамме. Поэтому в премолярах верхней челюсти и молярах нижней челюсти рентгеновский луч должен быть на­правлен под небольшим углом к плоскости корня, на нижней челюсти — от медиального к дистальному корню. Такое направ­ление луча поможет избежать ошибки за счет наложения глу­биномеров, находящихся в корневых каналах, друг на друга.

Рентгенологический метод определения рабочей длины зуба и корня является самым распространенным и надежным. Метод основан на получении рентгеновского снимка с введенным в корневой канал эндодонтическим инструментом со стопором.

Глубину корневого канала определяют по физиологическому сужению, т.е. кончик инструмента на рентгенограмме соответствует физиологической верхушке. В процессе определения длины корневого канала важно, чтобы эндодонтический инструмент достигал только физиологической верхушки, поэтому для определения глубины канала обычно используется не очень тонкий инструмент в связи с тем, что его легко продвинуть за апикальное отверстие. Для этого обычно применяют глубиномеры или корневые иглы. Длину корневого канала фиксируют на инструменте с помощью стопоров. После рентгенографического определения длины корневого канала глубиномер извлекают из корневого канала и на специальном приспособлении — эндодонтическом блоке или обычной металлической линейке определяют длину корневого канала в миллиметрах. Этот размер станет ориентиром для определения длины стержневых инструментов, которые будут использованы для препарирования корневого канала. Рентгенологический метод обследования зуба с введенным в канал инструментом позволяет определить не только длину зуба, но и степень проходимости корневого канала, направление движения инструмента, наличие перфорации, искривленность канала, состояние периодонтальных тканей.

Рентгенологический метод показывает, на какую глубину эндодонтический инструмент введен в корневой канал по отношению к рентгенологической верхушке корня. Однако он не дает представления о расположении верхушечного сужения и апикального отверстия канала, которое часто не совпадает с рентгенологической верхушкой корня и может быть на расстоянии нескольких миллиметров от нее.

Кроме того, метод определения рабочей длины зуба с помощью рентгеновского снимка часто приводит к ошибкам. Анатомические особенности корней зубов могут быть искажены на рентгеновском снимке, а использование неверных данных может привести к осложнениям.

Другая проблема, которая возникает при определении рабочей длины зуба с помощью рентгена, — это так называемая его анатомическая маскировка. Рентген очень часто не показывает нужную часть корня. Доказано, что даже идеальные рентгеновские снимки отображают не все анатомические особенности зуба.

Следует отметить, что рентгенологический метод несет определенную лучевую нагрузку, и многократное его применение нежелательно.

Рентгенограмма с введением файла №15 позволяет получить информацию об анатомии и количестве каналов и направлении их изгибов (рис. 10).

Для определения рабочей длины важно знать относительную коронковую точку.

Так как изображения каналов могут накладываться друг на друга на рентгенологическом снимке, в один канал вводят Н-файл, а в другой -К-файл. Кроме того, можно сделать второй снимок в эксцентрической проекции, направив рентгеновскую трубку более дистально или медиально. Отклонение рабочей длины более чем на 2 мм необходимо выявлять и корректировать на дополнительной рентгенограмме.

• Рентгенологический метод: обследование зуба с введенным в канал инструментом позволяет определить не только длину зуба, но и степень проходимости корневого канала, направление движения инструмента, наличие перфорации, изгиб канала, состояние периапикальных тканей.

Учитывая искажения, возникающие при проведении контактной рентгенографии, точную величину рабочей длины канала определяют по пропорции (формуле):

2. По рентгеновскому снимку:

делается диагностический рентгеновский снимок, на котором измеряется расстояние от верхушки корня до режущего края или жевательной поверхности коронки зуба (при ее разрушении — до устья корневого канала). Полученная длина отмечается резиновым ограничителем на инструменте, который вводится в корневой канал на заданную глубину и делается повторный рентгеновский снимок. Высчитывается окончательная длина зуба по методике, указанной в п.1.

Рентгенологический метод определения рабочей длины зуба и проходимости корневых каналов является самым распространенным и надежным методом в эндодонтической практике. Условия его проведения: наличие хорошо прослеживаемого канала на диагностической рентгенограмме; хороший доступ к каналу; наличие данных о средней длине канала, а также о возможной его длине у данного пациента (по опыту лечения других зубов); препарирование коронковой части зуба, предотвращающее возможность различной глубины фиксации стопера за счет скосов коронки и тонких стенок эмали; применение размера диагностического файла или римера не менее 15—20 (у лиц молодого возраста еще большего) для предотвращения его выхода за верхушечное отверстие и для четкой видимости верхушки инструмента на рентгенограмме.

Методика определения рабочей длины: измеряют длину зуба на диагностической рентгенограмме. Из полученной длины вычитают 0,5—1 мм. Устанавливают стопер на диагностическом инструменте на полученной длине. Вводят инструмент в канал и производят с ним рентгенографию. На полученной рентгенограмме измеряют расстояние между верхушкой зуба и верхушкой инструмента. Если это расстояние находится в пределах 0,5—1 мм, то рабочая длина измерена правильно; если больше, то суммируют полученную разность и отмеченную изначально длину инструмента, из полученной суммы вычитают 0,5—1 мм. Устанавливают стопер на полученной длине и проводят повторную рентгенографию.

При наличии периапикальной резорбции кости вычитают не 0,5—1 мм, а 1,5 мм, при резорбции кости и корня — 2 мм из-за смещения апикального сужения. В изогнутых каналах длину необходимо перепроверять во время и после механической обработки. В премолярах и молярах измеряют длину каждого канала.

Рентгенологическое обследование зуба с введенным в каналы инструментом позволяет определить не только длину зуба, но и степень проходимости корневого канала, направление движения инструмента, наличие перфораций, искривление канала, состояние периапикальных тканей.

Рентгенологический метод противопоказан лицам, подвергшимся облучению (после рентгенотерапии, ликвидаторы аварии на ЧАЭС), в период беременности, ограничен в детском возрасте. Недостатком этого метода является необходимость посещения рентгеновского кабинета, что приводит к значительной потере рабочего времени.

Критерии оценки: на рентгенограмме верхушка диагностического инструмента расположена на расстоянии 0,5—2 мм от рентгенологической верхушки зуба (в зависимости от состояния периапикальных тканей и корня).

Длина иглы (реальная) / Длина канала (реальная) = Длина иглы на рентгенограмме/ Длина канала на рентгенограмме

5. Оценка эффективности эндодонтического лечения

Часто понятие успеха или неудачи в эндодонтии относят к проблеме второстепенной важности. Учебные пособия в основном делают акцент на подробное описание методов обработки каналов, их формирования и пломбирования. Перед молодыми врачами практически никогда не ставятся вопросы успеха или неудачи лечения как в теоретическом аспекте, так и в клиническом обучении. Завершѐнное эндодонтическое лечение часто ошибочно принимают за успех. Подобный подход умаляет значимость самого процесса планирования лечения потому, что нельзя научиться, заранее считая, что любое лечение будет иметь успех.

В этом случае молодой специалист не способен не только обобщить, но и выявить положительные или отрицательные моменты в планировании эндодонтического лечения. Эти обстоятельства нередко мешают достичь положительных результатов, часто приводят к отказу от лечения, недостаточной или неполной обработке корневого канала.

В своей повседневной практике стоматолог постоянно сталкивается сиситуациями, которые требуют от него умения выделять определѐнныеи факты, обобщать и анализировать их. Способность сопоставлять факты и оценивать различные клинические ситуации позволяет успешно планировать эндодонтическое лечение.

Исторические понятия успеха или неудачи эндодонтического лечения базировались на стерилизации системы корневых каналов, с последующим пломбированием их апикальной части. Основой для этой точки зрения послужили теории локальной инфекции, «выборочной локализации». Эти теории сформировались в 50-е годы XX столетия.

Идея стерилизации корневых каналов сама по себе прекрасна, но достичь этого в полной мере чрезвычайно трудно, так как микроорганизмы всѐ равно остаются в канале и после его обработки. Изучение краевой проницаемости корневых и коронковых пломб показало, что микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности попадают через апикальную и коронковую части зуба в закрытую систему канала. Большинство исследований, проведѐнных в 50-60-е годы и посвященные оценке краевой проницаемости канала, имели дело с зубами, корневыет каналы которых были недостаточно отпрепарированы и медикаментозно обработаны либо заполнены одиночным штифтом, не обеспечивающим трѐхмерную обтурацию канала. Это давало повод считать главной причиной неудачи недостаточную герметизацию верхушки корня. Последние исследования показывают, что нельзя полностью обтурировать канал и что протечка корневой пломбы всегда имеет место. В настоящее время нет материалов и методов, которые могли бы гарантированно изолировать систему корневых каналов. Даже качественно запломбированные корневые каналы «протекают».

Традиционно успех эндодонтического лечения складывался из трѐх составляющих: стерилизации, хирургической обработки корневого канала и его пломбирования. Этот постулат в современных условиях подвергается известному сомнению. Понимание патологических процессов, протекающих в пульпе и периапикальных тканях, указывает, что ключ к успеху эндодонтического лечения в первую очередь лежит в качественной хирургической обработке внутри системы корневых каналов, удалении патологически изменѐнных тканей, микроорганизмов и продуктов воспаления.

Современная триада успешного эндодонтического лечения выглядит следующим образом: диагноз; топографическая анатомия полости зуба и корневых каналов и хирургическая обработка; препарирование корневого канала. Постановка диагноза требует полной интеграции субъективной информации о состоянии больного с объективными результатами клинических и рентгенологических исследований. Диагноз может диктовать план лечения, правильный выбор которого гарантирует регенерацию периапикальных тканей.

Необходимо максимально полное знание строения зуба с трѐхмерной оценкой внутренней его анатомии. Это позволяет наиболее полно достичь препарирования коронкового и корневого отделов полости зуба, провести хирургическую обработку системы корневых каналов с последующим их формированием, что имеет первостепенное значение. Конечно, при этом не следует забывать о роли корневой пломбы, которая состоит в обтурации корневого канала и снижении до минимума возможности краевой проницаемости, а также в запечатывании следов инфицирования в корневых каналах, ибо краевая проницаемость корневой пломбы, дающая даже минимальную протечку в системе корневого канала, может привести к воспалению периодонта.

6. Способ диагностики состояния зубочелюстной системы

Способ диагностики состояния зубочелюстной системы включает ее рутинный осмотр. Осуществляют последовательную оценку сегментов зубо-челюстной системы, включающих следующие элементы: твердые ткани зуба, пульпу, внезубные и внутризубные конкременты, прилегающие к зубу ткани перио- и пародонта, альвеолу зуба, кость челюсти, десну.

Затем, в зависимости от поражения, каждому элементу по 4-бальной шкале присваивают условно уровень поражения:

При наличии периодонтита дополнительно при оценке сегментов зубочелюстной системы учитывают предшествующие диагнозы, а именно кариес и пульпит, присваивая каждому из них по 4 балла.

Способ осуществляют следующим образом.

Для проведения обследования всю зубочелюстную систему условно делят на отдельные сегменты (при условии наличия в полости рта 28 зубов выделяют 28 сегментов, при наличии 32 — соответственно 32). Сегмент включает в себя следующие образования: твердые ткани зуба, пульпу, внезубные и внутризубные конкременты, прилегающие к зубу ткани перио- и пародонта — собственно периодонт, альвеолу зуба, кость челюсти, десну.

На каждого конкретного пациента заводят карты, отображающие результаты обследования системы: зуб — твердые ткани, пульпа, внезубные и внутризубные конкременты, пульпа; ткани перио- и пародонта — собственно периодонт; слизистая полости рта. В карте все данные по каждому конкретному зубу (сегменту) располагают по вертикали друг над другом, что позволяет после заполнения всех пунктов получить представление о состоянии каждого сегмента и зубных рядов в целом. Обследование проводят при помощи стоматологического инструментария: острого зонда, зеркала, пинцета, пародонтологического зонда.

Проводят последовательное обследование каждого сегмента зубочелюстной системы, придерживаясь рекомендаций ВОЗ: 48, 47, 46, 45, 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 18, 17, 16, 15, 14, 13, 12, 11. Номер сегмента соответствует номеру зуба. Обследованию подвергают все составляющие сегмента. Сначала оценивают состояние зубных рядов: каждого зуба последовательно. Для обозначения состояния каждого зуба используют условные обозначения: N — интактный зуб, K — коронка, Х — удален, О — не прорезался, R — корень, И — искусственный зуб, Ш — штифтовая конструкция.

При обследовании непосредственно тканей зуба, диагностику проводят по всем поверхностям, причем окклюзионную поверхность делят на 4 части (две апроксимальные: дистальную, мезиальную — и две боковые, соответственно расположению зуба); используют условные обозначения поверхностей:

р — небная,

m — медиальная,

d — дистальная,

о — окклюзионная,

lg — язычная,

l — лабиальная,

b — щечная,

v — вестибулярная,

с — пришеечная,

с/я — слепая ямка,

cr — циркулярный.

Отмечают наличие кариозных очагов, пломб (в том числе причину, по которой была поставлена пломба), некариозных поражений, мягкого и минерализованного зубного налета, их локализацию, при этом так же используют условные обозначения для фиксирования диагноза в оригинальной карте обследования стоматологического больного:

С — кариес (остр. (1); хр. (2); пов. — поверхностный, ср. — средний, гл. — глубокий),

П -пломба,

Г — гипоплазия,

Ф — флюороз,

ПС — патологическая стираемость,

КД — клиновидный дефект,

Э — эрозия,

Гп — гиперестезия,

Т — травма.

Проводят диагностику начального кариеса методом окрашивания раствором метиленового синего, зондирование кариозного очага, перкуссию, термопробу (холодной и горячей водой). Рассчитывают индекс КПУ (методом сложения всех кариозных полостей, пломб и удаленных зубов).

Определяется индекс OHI-S, позволяющий раздельно оценить количество зубного налета (DI-S) и зубного камня (CI-S). Для определения индекса обследуют 6 зубов: 16, 11, 26, 31 — вестибулярные поверхности, 36, 46 — язычные поверхности. Оценку зубного налета проводят визуально или используя окрашивающие растворы. Расчет индекса складывается из значений, полученных для каждого компонента индекса с делением на количество обследованных поверхностей, с последующим суммированием обоих значений (OHI-S).

Ставят диагноз осложнения кариеса, при условии его наличия (Pt -периодонтит (остр. (1); хр. (2); обостр. (3)) (фиброзный, гранулирующий, гранулематозный), Р — пульпит (остр. (1); хр. (2); обостр. (3)); (простой, гнойный, гипертрофия)).

Для уточнения диагноза периодонтита проводят рентгенологическое исследование. При обследовании тканей перио- и пародонта проводят расчет индекса РМА, исследуют наличие кровоточивости (3 степени), подвижность (по Tosky), определяют наличие очагов деструкции, причем ткани, окружающие зуб, так же условно делят на 4 зоны. Определяют характер и количество выделений из карманов, их глубину (в 4-х зонах, вокруг зуба: апроксимальных, вестибулярных (щечных), небных (язычных)), ретракцию десны. В отдельную карту фиксируют данные проведенных проб: Н. Kotzschke, Н. Rotter, Кавецкого — Базарновой, исследование, проведенное при использовании метода В.И.Кулаженко, пародонтальный индекс (ПИ). Определяют количественный индекс ОКГ, индекс стертости зубов. Данные по каждому обследуемому параметру заносят в оригинальные карты. При обследовании слизистой учитываются все патологические явления на слизистой полости рта, входящей в определенный сегмент, отдельно фиксируют данные, касающиеся состояния слизистой не входящей ни в один из сегментов, включая язык и слизистую небных дужек, изменения заносятся в отдельную оригинальную карту, включающую схематическое изображение ротовой полости.

В зависимости от количественного показателя объема тканей, вовлеченных в патологический процесс, каждой тканевой составляющей по возрастающей условно присваивают баллы по 4-бальной системе (0 — отсутствие поражения, 1 — легкая степень поражения, 2 — средняя (среднетяжелая) степень, 3 — тяжелая, но обратимая, 4 — необратимое поражение; причем, если речь идет о периодонтите, то суммируют все предшествующие ему диагнозы, т.е. кариес — 4 балла, пульпит — 4 балла), далее складывают все баллы по одному сегменту. При значении суммы, равной 0 баллов, определяют, как состояние сегмента зубочелюстной системы в норме; при значении суммы баллов от 1 до 10 — как первую степень тканевого поражения сегмента; при значении суммы баллов от 11 до 20 — вторую степень поражения; а при сумме равной 21 баллу и более — третью степень поражения. Затем полученные данные обобщают в математической таблице. На основании анализа этой таблицы формулируют солидарный, системный диагноз. Данное обследование проводят в динамике: день посещения, далее через 1, 2 и 4 недели. Данные исследования фиксируют в специальной оригинальной «карте динамического наблюдения статуса зубочелюстной системы»

Пример 1.

Больная Ф., 35 лет. При обследовании были выявлены жалобы эстетического характера по поводу «кариозных дефектов на передних зубах», периодическую кровоточивость десен при чистке зубов. Со слов больной, дефекты появились около 5-ти месяцев назад, кровоточивость беспокоит около года, к стоматологу обращается 2 раза в год.

Объективно: данные внешнего осмотра без особенностей. Слизистая оболочка полости рта бледно-розовая, влажная, блестящая, без патологических элементов. Прикус II кл. (I) по Энглю. При осмотре полости рта выявлено (на примере 11 и 21 сегментов): зуб 11 — глубокая кариозная полость, IV класс по Блеку, распространяющаяся на мезиальную контактную поверхность и режущий край, заполненная размягченным дентином, после экскавации которого обнаруживается плотная пигментированная поверхность. Зондирование полости слегка болезненно в области дна; положительна термопроба на холодное, неприятные ощущения проходят сразу после прекращения действия раздражителя. Имеется пломба в области слепой ямки, выполненная из композиционного материала химического отверждения; пломба функционально состоятельна. На зубе обнаружен темный налет, покрывающий коронку с небной поверхности на 1/3.

Зуб 21 — кариозная полость средних размеров, IV класс по Блеку, распространяющаяся на мезиальную контактную поверхность и режущий край, дно и стенки полости плотные, пигментированные, зондирование и термопробы отрицательны. На зубе обнаружен темный налет, покрывающий коронку с небной поверхности на 1/3. Данные заносим в карту:

.

Далее проводилось обследование тканей пародонта. При проведении пробы Шиллера — Писарева (индекса РМА) окрасилась маргинальная десна. Патологических зубодесневых карманов не обнаружено. Данные внесли в карту:

ткани пародонта, разделенные диагоналями на вестибулярную (нижний треугольник), оральную (верхний треугольник) и апроксимальные (мезиальную — правый треугольник для левых половин челюстей, левый треугольник для правых половин челюстей; дистальную — левый треугольник для правых половин челюстей, правый треугольник для левых половин челюстей) зоны. Такой же принцип используется для графического изображения очагов деструкции (только при условии их наличия знаком «+», отсутствие — не отмечается пометками) на схеме:

Провели пробу Rotter H: после нанесения на высушенную поверхность языка капли Тильманса, обесцвечивание наступило спустя 16 секунд. При проведении пробы Кулаженко гематома в области фронтальных зубов образовалась в течение 50 секунд. Определили пародонтальный индекс. Данные занесли в карту:

.

При заполнении граф относящихся к пунктам: «Индекс OHI-S», «Подвижность», «Кровоточивость», «РМА», «Пародонтальный индекс» отмечается «+» только наличие какого-либо симптома, отсутствие — не отмечается знаком «-».

Т.к. патологии со стороны слизистой оболочки полости рта не выявлено, карта по этому разделу не заполнялась.

Диагноз: глубокий кариес 11, IV кл. по Блеку, хроническое течение (3 балла), средний кариес зуба 21, IV кл. по Блеку, хроническое течение (2 балла), хронический генерализованный катаральный гингивит, средняя степень тяжести (2 балла). Таким образом, 11 сегмент имеет суммарно 3+2=5 баллов, а 21 сегмент 2+2=4 балла соответственно, что является первой степенью тканевого поражения в обоих сегментах.

7. Способ оценки жизнеспособности пульпы после одонтопрепарирования

Способ оценки жизнеспособности пульпы после одонтопрепарирования относится к медицине, к терапевтической и ортопедической стоматологии, к способам оценки состояния воспалительного процесса пульпы зуба пациента после одонтопрепарирования. Осуществляют регистрацию реодентограммы сосудов пульпы зуба, определение величины показателя тонуса сосудов. На всем протяжении стоматологического лечения пациента, до и после одонтопрепарирования зуба производят регистрацию электрокардиограммы пациента одновременно с регистрацией реодентограммы сосудов пульпы зуба, измеряют индекс активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы пациента. Определяют отношение величины показателя тонуса сосудов к величине индекса активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, сравнивают значение отношения с нормой, которая соответствует значению используемого соотношения до одонтопрепарирования, и если полученное значение имеет отклонение от нормы и не превышает 30%, то судят о развитии в пульпе зуба воспалительного процесса, что указывает на необходимость депульпировать зуб. Способ позволяет повысить точность и информативность оценки состояния воспалительного процесса пульпы зуба после одонтопрепарирования.

До препарирования исследуемого зуба производят регистрацию реодентограммы сосудов пульпы прибором «ДИАСТОМ» с компьютерным анализом диагностических показателей (Прибор «ДИАСТОМ» в 1996 году утвержден в Комитете по новой медицинской технике МЗ РФ и выпускается серийно предприятием «МЕДАСС» г. Москва), определяют величину показателя тонуса сосудов (ПТС).

Одновременно со снятием реодентограммы производят регистрацию электрокардиограммы у пациента аппаратом «ЭЛОН-001М2», выпускаемым серийно предприятием «Новые приборы» (сертификат №РОСС Ки. ИМ02.В08674), определяют величину индекса парасимпатического отдела (ПАР) вегетативной нервной системы пациента (Калакутский Л. И., Манелис Э. С. Аппаратура и методы клинического мониторинга. Учебное пособие, СамГАУ им. Академика С. П. Королева, Самара, 1999, с.31—33).

Далее определяют отношение величины показателя тонуса сосудов (ПТС) к величине индекса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (ПАР), выраженное в процентах. Полученное значение отношения принимают за норму (исходную величину), которая превышает 30%, что свидетельствует о жизнеспособности пульпы зуба.

После одонтопрепарирования исследуемого зуба производят регистрацию реодентограммы сосудов пульпы зуба и определение величины показателя тонуса сосудов (ПТС).

Далее производят регистрацию электрокардиограммы у пациента аппаратом «ЭЛОН-001М2» и определение индекса величины парасимпатического отдела (ПАР) вегетативной нервной системы.

Затем определяют отношение величины показателя тонуса сосудов (ПТС) к величине индекса парасимпатического отдела (ПАР) вегетативной нервной системы пациента, выраженное в процентах. Полученное значение сравнивают с нормой (исходной величиной). Если полученное значение имеет отклонение от нормы и не превышает 30%, то судят о развитии в пульпе зуба воспалительного процесса, и зуб необходимо депульпировать.

Кллинический пример. Больной С. 28 лет обратился в стоматологическое отделение КМСЧ №3 с целью санации полости рта. Предъявлял жалобы на наличие дефектов зубного ряда.

Объективно:

С — кариес;

П — пломба;

О — отсутствие зуба.

Состояние опорных зубов: 16 и 14 — глубокий кариес, 35 и 37 — интактные.

Диагноз: Частичная вторичная адентия на верхней челюсти и на нижней челюсти, 3 класс по Кеннеди.

Исследовали реографический показатель ПТС у опорных зубов до и после глубокого одонтопрепарирования под металлокерамические протезы (табл.5).

Таблица 5.

Динамика изменений показателя ПТС в ответ на стоматологические манипуляции, связанные с протезированием у пациента

Далее регистрировали электрокардиограмму на всех клинических этапах протезирования. Получили величину парасимпатического отдела вегетативной нервной системы: ПАР (см. табл.5).

Определили отношение величины показателя тонуса сосудов (ПТС) к величине парасимпатического отдела (ПАР) вегетативной нервной системы, выраженное в процентах. Оно составило:

1. У 35 и 37 интактных зубов до препарирования 35,7%, после препарирования 44,4%, через сутки — 43,3%, через 3 дня — 34,3%, через 5 дней — 29,4%. Развилось воспаление пульпы 35 и 37 зуба. Проводили депульпирование данных зубов.

2. У 14 и 16 зубов до препарирования 40%, после препарирования 43,2%, через сутки — 6,2%, через 3 дня — 40,2%, через 5 дней — 36,7%. Данные опорные зубы сохранили изнеспособность пульпы после одонтопрепарирования.

Возможно проводить неограниченное число измерений индекса воспалительного процесса в пульпе зуба на всех этапах лечения или протезирования. Способ абсолютно безвреден как для пациента, так и для исследователя, неинвазивен.

Использование предлагаемого способа позволяет определить воспаление пульпы у интактного зуба, зуба с кариозным процессом, пульпитом, периодонтитом, а также реакцию на препарирование твердых тканей зуба в терапевтической и ортопедической стоматологии.

Проведенные исследования 82% пациентов из числа обследованных показали эффективность данного способа оценки состояния воспалительного процесса пульпы зуба, а также точность и информативность, так как содержит четкую практическую рекомендацию для врача-стоматолога о тактике лечения.

8. Индекс степени выраженности деструкции верхушечного периодонтита (СДВП)

По рентгенограмме зубов визуально оценивают нарушение структуры тканей верхушечного периодонта, выражая эти признаки в баллах от 1 до 5 — соответственно тяжести поражения (индекс степени деструкции верхушечного периодонта — СДВП).

При определении индекса СДВП, учитывая возможность искажения радиовизиограм, в сомнительных случаях предпочтение отдают более высокому баллу.

9. Периапикальный индекс (ПАИ) — Periapical Index (PAI) — Brynolf, Orstavik (1967)

На основании исследований Brynolf I. и Orstavik D. с соавт. предложили использовать периапикальный индекс (PAI), в котором выделят пять катеорий: от1-ой (здоровое состояние) до 5-й (тяжелый апикальный периодонтит с признаками обострения).

Таблица 6.

.

Рентгенограммы с гистологически верифицированными диагнозами из исследования Brynolf I. используют в качестве справочных (РИС. 7. и РИС.8.) После тщательной калибровки с помощью этого индекса можно добиться высокой диагностической точности, воспроизводимости и согласованности результатов исследований, а также облегчит дифференциальную диагностику. Кроме закрытого ответа «да» или «нет» на вопрос о наличие поражения, индекс позволяет получить данные для приблизительного качественного анализа.

10. Периапикальный индекс (ПАИ) — Periapical Index (PAI) — Orstavik D., Kerekes K. и Eriksen H. (1986)

Периапикальный индекс (ПАИ) — Periapical Index (PAI) — Orstavik D., Kerekes K. и Eriksen H. (1986) — способ количественной оценки качественных результатов эндолечения, разработанный D. Orstavik с соавт. (1986), заключающийся в том, что оценку состояния околоверхушечных тканей осуществляют на основании периапикального индекса РАI, базирующегося на данных о зависимости между рентгенологической картиной и результатами гистологического исследования, по пятибалльной шкале. Но данный способ невозможно применять для анализа результатов эндодонтического лечения зубов с незавершённым формированием или резорбцией корней.

Состояние околоверхушечных тканей зубов оценивается по пятибалльной системе:

11. Периапикальный индекс (ПАИ) — Periapical Index (PAI) — Orstavik D., Kerekes K. и Eriksen H. (1986) в модификации Соловьёвой А. М. (1999)

Orstavik D., Kerekes K. и Eriksen H. 1986 предложили периапикальный индекс (PAI). Индекс базируется на данных, впервые опубликованных Brynolf I., которые демонстрируют зависимость между рентгенологической картиной и данными гистологического исследования околоверхушечных тканей.

Оценивая критерии периапикального индекса (PAI), предложенного Orstavik D. С соавторами, Соловьева А. М. считает, что его недостатком является отсутствие оценки состояния корня зуба, что ограничивает область применения указанного индекса. Для придания данному индексу универсального характера Соловьевой А. М. [36] была предложена модификация этого индекса (Табл. 7) путем введения дополнительной оценочной категории верхушки корня, которая по данным рентгенологического исследования учитывает наличия в нем широкого просвета апикального отверстия корневого канала. Введение дополнительной градации делает возможным применение периапикального индекса (PAI) для оценки результатов эндодонтического лечения зубов с незавершенным формированием корней. Модифицированный индекс PAI определяется по 6-балльной системе. Для анализа выбирают качественные рентгенограммы. В сомнительных случаях индекс определяют по более высокой шкале. Для многокорневых зубов индекс устанавливают по наивысшему из выявленных значений.

Таблица 7.

Критерии оценки модифицированного периапикального индекса PAI по Соловьевой А. М.

Недостатком данного способа является то, что оценка качественных результатов эндолечения базируется только на данных рентгенологического обследования без учёта особенностей клинического течения хронического верхушечного периодонтита.

12. Комплексный апикальный индекс (КАИ) — Complex Apical Index (CAI) (Дегтярева Л. А.) (2005)

Для определения состояния околоверхушечных тканей зуба Дегтяревой Л. А. с соавторами разработана схема оценки хронического верхушечного периодонтита и предложен комплексный апикальный индекс (КАИ). Индекс КАИ позволяет дать количественную характеристику патологического процесса.

Таблица 8.

Количественные критерии оценки клинико-анамнестических характеристик зубов (клинико-анамнестические баллы)

Для определения комплексного апикального индекса (КАИ) оцениваются клинико-анамнестические и рентгенологические характеристики зубов, представленные в табл. 1 и 2. (см. выше)

Для каждого обследуемого пациента по значению клинико-анамнестических и рентгенологических оценок каждого зуба и последующего их суммирования определяется соответствующий комплексный апикальный индекс (КАИ), характеризующий интенсивность поражения хроническим верхушечным периодонтитом.

КАИ = ∑ клинико-анамнестических баллов + ∑ баллов PAI

Если зуб по клинико-анамнестическим и рентгенологических характеристикам оценивается в 0 баллов, то в дальнейших расчетах он не учитывается. Для удаленных зубов индекс PAI не определяется.

Важно отметить, что при использовании комплексного апикального индекса (КАИ) проводится не механическое подсчитывание зубов с хроническим верхушечным периодонтитом, а каждому зубу дается индивидуальная оценка в соответствии с особенностями течения хронического верхушечного периодонтита.

К недостаткам вышеуказанного способа относятся отсутствие оценки качества обтурации корневых каналов после эндолечения, а также отсутствие в интерпретации качественных результатов эндолечения осложненных форм кариеса допустимых диапазонов, определяющих показания к выбору метода и тактики лечения в отношении исследуемого зуба.

13. Индекс периапикальной вероятности по Райту и Грёндалю — Periapical probabilite index (Reit, Grondahl, 1983)

Более простой пятиступенчатый Индекс периапикальной вероятности по Райту и Грёндалю — Periapical probabilite index (Reit, Grondahl, 1983) определяет только вероятность наличия или отсутствия поражения.

Таблица 9.

Этот индекс, безусловно, менее точный, чем PAI, но не требует такой интенсивной калибровки. Основной его недостаток заключается в отсутствии гистологической верификации данных.

14. Показатель активности течения хронического верхушечного периодонтита (АП) — Дегтярева Л. А. (2005)

Кроме того, по значению КАИ и числу зубов с хроническим верхушечным периодонтитом, а также удаленных по поводу данного заболевания, определяют показатель активности течения хронического верхушечного периодонтита (АП):

АП = КАИ/ 12*n

где n — число зубов, суммарная оценка которых больше 0.

Определяемый с помощью индекса КАИ показатель активности периодонтита (АП) отражает качественную характеристику течнния хронического верхушечного периодонтита. По значению показателя АП оценивается степень активности теяения хронического верхушечного периодонтита.

Таблица 10.

15. Индекс чувствительности периодонта — ИЧП (Л.Н.Дедова, 2004)

Для характеристики степени интенсивности чувствительности периодонта в маргинальной и апикальной его части используют перкуссию или пальпацию зуба, цифровую рейтинговую шкалу болевой чувствительности (NRS).

ИЧП = сумма значений индекса у каждого зуба/ количество зубов с чувствительностью

Индекс рассчитывают в баллах, которые оценивают исходя из субъективных ощущений пациента в ответ на раздражитель с применением цифровой рейтинговой шкале болевой чувствительности (NRS). Цифровые значения шкалы находятся в пределах от 0 до 10 баллов:

0 — отсутствие реакции на раздражитель;

от 1 до 9 — промежуточные значения;

10 — самая интенсивная боль, которая может быть у пациента.

Пациенту предлагают маркированную линейку со шкалой (от 0 до 10) для обозначения в баллах своих ощущений.

Оператор проводит перкуссию зуба и определяет степень чувствительности периодонта.

Таблица 11.

Использование ИЧП в клинической практике позволяет объективно определить интенсивность чувствительности периодонта при различных патологических процессах, а также оценить эффективность лечебных мероприятий в цифровом выражении.

Пример 1: чувствительность периодонта на горизонтальную перкуссию в области 41, 31, 32 зубов пациент оценил по рейтинговой шкале в 4 балла, а в области 33 зуба в 3 балла.

4 +4 +4 +3 = 15

КИДЧЗ = 15/ 4 = 3,75 балла

Вывод: у пациента II степень чувствительности периодонта к горизонтальной перкуссии зуба.

16. Альвеолярный индекс (AI) (Денисова Ю. Л., 2012)

Разработанный альвеолярный индекс (AI) предназначен для определения потери высоты альвеолярной кости в динамическом наблюдении периодонтологических пациентов.

Для определения альвеолярного индекса необходимо иметь рентгенограмму и штангенциркуль или миллиметровую шкалу, линейку.

Для получения значения потери высоты альвеолярной отростка (H) определяли расстояние от видимой шейки зуба (эмалево-цементная граница) до вершины альвеолярного отростка в миллиметрах. На рентгенограмме расстояние между эмалево-цементной границей и вершиной альвеолярного отростка до 2 мм считали физиологической нормой. Полученное значение умножали на коэффициент дисторсии, определенный для каждого типа ортопантомографа. В связи с этим при определении значения потери высоты альвеолярного отростка использовали формулу:

Н = (l — 2) • КD

где, Н — значение потери высоты альвеолярного отростка;

l — измеряемое расстояние между шейкой зуба и вершиной альвеолярного отростка (мм);

2 — расстояние между шейкой зуба и вершиной альвеолярного отростка (в норме до 2 мм);

КD — коэффициент дисторсии.

AI (%) = (H1 — H2) / H1 * 100%

где,

AI — альвеолярный индекс;

H 1 — значение потери высоты альвеолярного отростка при первичном измерении;

H 2 — значение потери высоты альвеолярного отростка при повторном измерении

Значение индекса определяется в пределах от -100% до +100%.

Интерпретация индекса:

• от -100% до 0% — потеря альвеолярной кости;

• от 0% до +100% — восстановление альвеолярной кости.

• 0 — отсутствие потери или восстановления альвеолярного отростка, относительно +100% соответствует норме высоты альвеолярного отростка, а относительно -100% соответствует полной потери альвеолярного отростка.

17. Оценка лечения периодонтита (Воробьев Ю. И., Максимовский Ю. М., 2001)

Эффективность лечения при рентгенологическом исследовании визуально оценивались по 6-бальной системе: