Бесплатный фрагмент - Антенатальная профилактика в стоматологии

Часть 1. Общие вопросы

За последние десятилетия, начиная с постперестроечного периода, в нашей стране на фоне ухудшения экономических и социально-демографических показателей произошли серьезные упущения в соблюдении основных принципов стоматологической профилактики и диспансеризации — неотъемлемого звена медицинской диспансеризации населения.

Одной из важнейших задач, поставленных Президентом России в послании Федеральному Собранию Российской Федерации 10 мая 2006 г., для преодоления демографического кризиса в стране, является улучшение здоровья населения и увеличение рождаемости. Между тем улучшение и поддержание общего здоровья тесно взаимосвязано с мероприятиями по укреплению стоматологического здоровья.

Существовавшая в нашей стране государственная система стоматологической диспансеризации, основным составляющим которой являлась плановая профилактическая санация полости рта в различных организованных коллективах и декретированных группах населения фактически прекратила свое существование в результате смены общественно политического строя, как результат отсутствия надлежащего финансирования. По этой же причине отказались от комплексной системы профилактики стоматологических заболеваний, разработанной под руководством акад. А. И. Рыбакова в 1979 г., которая на практике, как основа для региональных профилактических программ, дала обнадеживающие результаты в итоге её внедрения. По мнению отечественных стоматологов, всё это не лучшим образом отразилось на стоматологической службе, показателях стоматологической заболеваемости и санации полости рта населения нашей страны.

Социально-экономические трудности в нашей стране особенно тяжело отразились на качестве здоровья беременных женщин. Более чем в 6 раз выросла заболеваемость беременных анемией, выросла заболеваемость болезнями почек и сердечно-сосудистой системы, на 40% увеличилось число беременных, страдающих поздними токсикозами, а число нормальных родов в некоторых субъектах Российской Федерации не достигает 25%.

На сегодняшний день не существует единого мнения об этиопатогенезе стоматологических заболеваний в период беременности и, следовательно, отсутствует комплекс профилактических мероприятий, эффективно улучшающий стоматологический статус женщин, проживающих в регионах с низким содержанием фторидов в воде. К сожалению, интенсивность и распространенность кариеса зубов и заболеваний пародонта в период беременности увеличивается, что отмечается многими исследователями.

Охрана материнства является важнейшей задачей государства, медицины в целом и стоматологической службы в частности.

Охрана здоровья матери и ребенка является важнейшей задачей медицины, в решении которой участвуют врачи всех специальностей, в том числе — стоматологическая служба.

Одной из важнейших проблем стоматологии является профилактика стоматологических заболеваний среди различных контингентов населения, особенно в группах повышенного риска, к которым относятся беременные женщины.

Известно, что в организме беременной женщины происходят сложные адаптационные изменения в сердечно-сосудистой и эндокринной системах, снижается неспецифическая реактивность, изменяется минеральный обмен, в частности, увеличивается расход кальция.

По мнению В. Ю. Дорошиной (1997), местные факторы в сочетании с гормональными изменениями во время беременности способствуют увеличению распространенности и интенсивности стоматологических заболеваний, особенно на фоне неудовлетворительной гигиены полости рта.

До настоящего времени остается неясным вопрос, является ли развитие стоматологических заболеваний непосредственным результатом беременности и нейрогуморальных сдвигов в организме женщины или изменения в состоянии органов и тканей полости рта в большей степени обусловлены влиянием неблагоприятных местных факторов полости рта.

Хотя беременность является физиологическим процессом, в организме женщины нет ни одной системы, где бы не проявлялись признаки функциональной перестройки, направленные на поддержание соответствия возможностей адаптивных систем организма матери и потребностей развивающегося плода.

Беременность, представляя собой физиологический процесс, предъявляет организму женщины повышенные требования ко всем видам обмена, что приводит к изменению сред организма, в частности крови и слюны. Более глубокие изменения обменных процессов происходят при патологическом течении беременности. Из данных литературы известно о взаимосвязи между акушерской патологией и характером изменений в полости рта беременной женщины.

Исследования, проведенные в нашей стране и за рубежом, показали тесную взаимосвязь стоматологических заболеваний женщин с характером течения беременности. Факт увеличения частоты и тяжести патологии твердых тканей зубов, тканей пародонта, слизистой оболочки полости рта при патологическом течении беременности не вызывает сомнения.

Во время беременности между организмами матери и будущего ребенка возникают сложнейшие взаимоотношения, лежащие в основе формирования единой функциональной системы мать-плацента-плод. К концу I триместра плацента начинает продуцировать большое количество гормонов белковой и стероидной природы. Влияние усиленной продукции гормонов во время беременности сказывается, в том числе и на зубочелюстной системе, изменения в которой наблюдаются как со стороны пародонта, так и твердых тканей зуба.

Беременность повышает патогенность флоры полости рта за счет усиления пролиферации условно-патогенных микроорганизмов, в связи, с чем увеличивается интенсивность кариеса зубов и его осложнений. Поэтому все усилия врачей-стоматологов и пациентов ориентированы на реставрацию зубов, но иссечение кариозной ткани и пломбирование дефекта не может реально рассматриваться как лечение заболевания, вызываемого бактериями, то есть является симптоматическим.

В настоящее время стоматологические заболевания во время беременности формируют отдельное звено и в кариесологии, и в пародонтологии за счет особенностей клиники и влияния общего состояния организма. Клиническая картина воспалительных заболеваний пародонта беременных женщин достаточно многогранна и сложна в диагностике. Это связано, во-первых, с оценкой состояния пародонта по различным пародонтологическим индексам, ни один из которых в полной мере не отражает клинические симптомы заболевания. Кроме того, использование различных индексов затрудняет сравнение результатов исследования. Во-вторых, до сих пор отсутствует классификация гингивитов, возникших в период беременности, позволяющая чётко поставить диагноз на момент обследования. И в-третьих, диагноз, выставляемый в период беременности, по существу считается предварительным, так как не может быть подтвержден дополнительными методами диагностики, в частности, рентгенографией, являющейся основным дифференциально-диагностическим критерием. Отсюда лечение и профилактика воспалительных заболеваний пародонта являются симптоматическими и не приводят к ожидаемому эффекту. Именно поэтому и возникла необходимость трансформировать существующие лечебно-профилактические методы в приемлемые и востребованные женщинами в период беременности с учетом особенностей этиологии и патогенеза кариеса и болезней пародонта.

В последнее время становится все более очевидным, что реализация основной цели профилактики может осуществляться за счет политических, государственных, демографических, экономических, социальных, законодательно-правовых, климатогеографических, экологических, эпидемиологических, социально-психологических, информационных, медицинских, гигиенических и просветительских мероприятий.

Неотъемлемой частью здоровья человека является стоматологическое здоровье, которое определяется как состояние органов и тканей полости рта, влияющее на благополучие человека, предоставляя ему возможность есть и общаться с другими индивидами, не испытывая дискомфорта и озабоченности, что позволяет ему неограниченное участие в избранной социальной роли.

Осведомленность пациентов даже с тяжелой степенью пародонтита о причинах развития заболеваний пародонта крайне низкая, а мотивация к необходимости и важности ухода за полостью рта отсутствует.

Санация полости рта улучшает стоматологический статус беременной, устраняет возможность обострения очагов хронической одонтогенной инфекции, уменьшает риск инфицирования плода и развития дородовых и послеродовых осложнений, благоприятно влияет на антенатальную профилактику стоматологических заболеваний будущего ребенка.

Устранение очагов хронической одонтогенной инфекции, которые, безусловно, являются источниками сенсибилизации организма, значительно улучшает общее здоровье беременных и способствует устранению или облегчению течения экстрагенитальных заболеваний, что благоприятно отражается и на здоровье будущего ребенка.

Сказанное, а так же тот факт, что в последние годы плановая санация полости рта среди организованного контингента населения почти повсеместно уступила индивидуальной санации по обращаемости, делает актуальным изучение поражаемости кариесом и нуждаемости беременных в санации полости рта, и определение объема и вида необходимой стоматологической помощи. Не менее важна разработка методики и организационных форм проведения оздоровления полости рта у различных групп беременных.

Несмотря на то, что кариес зубов и патология пародонта являются наиболее изучаемыми аспектами в современной стоматологии, раздел заболеваний слизистой оболочки полости рта не менее актуален.

За последнее десятилетие во всех экономически-развитых странах заметно увеличилось число заболеваний, сопровождающихся поражениями слизистой оболочки полости рта, обусловленных воздействием условно-патогенных микроорганизмов.

Среди них превалирует оральный кандидоз, вызванный наличием грибов рода Candida.

Доказано, что беременность, особенно отягощенная акушерской (ХФПН, ОАА, гестозная анемия, угроза прерывания беременности) и сопутствующей патологией (хронический пиелонефрит), может быть фоном для возникновения сочетанных грибковых поражений слизистых оболочек полости рта и влагалища.

Одним из распространенных заболеваний, осложняющих течение беременности, является железодефицитная анемия. По данным экспертов ВОЗ частота железодефицитной анемии у беременных колеблется от 21 до 80%. За последние 10 лет частота случаев железодефицитной анемии, по данным Минздрава РФ, увеличилась в 6,3 раза. При данной патологии страдает белковый и минеральный обмен, которые обеспечивают важнейшие жизненные функции организма. Л. М. Казакова (1993) рассматривает железодефицитную анемию как тотальную органную патологию, приводящую к функциональным и морфологическим изменениям всех органов и тканей.

В период беременности основополагающим для всего организма женщины является состояние полости рта, поскольку патология зубов и пародонта может создавать «стоматогенные хрониосептические очаги», которые являются не только «входными воротами» инфекции, но и источником длительно существующего патологического рефлекторного раздражения в организме, вызывая осложнения беременности, родов и послеродового периода. Кроме того, частичное отсутствие зубов как следствие нарушений состояния пародонта также существенно подрывает здоровье беременных женщин. В этой связи существенным является протезирование полости рта у женщин в период беременности.

В отечественной литературе последних лет имеют место сообщения об увеличении риска развития заболеваний пародонта в период беременности. Отмечаются поражения ранее интактных зубов, развитие пришеечного кариеса. Несмотря на значимость проблемы, до настоящего времени остаются неясными причины роста стоматологической патологии в период беременности у женщин, снижения общего и местного иммунитета. Поскольку состояние полости рта женщин в период беременности имеет важное значение для всего организма, лечение их при высокой частоте патологических отклонений в полости рта требует комплексного подхода к установлению последствий и осложнений в связи с риском снижения общего и местного иммунитета.

Высокая распространенность и рост интенсивности основных стоматологических заболеваний у женщин во время беременности представляют собой большую социальную проблему.

Во время беременности и в период грудного вскармливания увеличивается потребность в витаминах и микроэлементах, дефицит которых обусловлен усилением метаболических процессов. Изменение кальций-фосфорного гомеостаза приводит к снижению резистентности твердых тканей зубов беременной женщины за счет несовершенства механизмов адаптации к такому фактору общего воздействия, как беременность.

Влияние усиленной продукции гормонов во время беременности сказывается на зубочелюстной системе, что увеличивает риск развития воспалительных явлений в тканях пародонта. Во время беременности повышается патогенность флоры полости рта, которая имеет тенденцию изменяться под неблагоприятным воздействием общих и местных факторов, в связи, с чем увеличивается интенсивность стоматологических заболеваний.

Эти неблагоприятные изменения в зубочелюстной системе существенно влияют на качество жизни женщины после родов и нарушение развития зубочелюстной системы плода, а также способствуют задержке сроков прорезывания временных зубов у детей.

Распространенность, интенсивность кариеса зубов и заболеваний пародонта в период беременности увеличивается. При этом уровень знаний по вопросам профилактики стоматологических заболеваний у беременных женщин по-прежнему остается низким и связан с социальным статусом и уровнем образования женщин.

Распространённость заболеваний пародонта составляет 98,3% у женщин с беременностью, осложненной гестозом. Около 90% случаев гингивита составляет катаральный гингивит. Гингивит встречается у лиц преимущественно молодого возраста (до 25–30 лет).

На фоне снижения защитных механизмов десны активизируется действие микрофлоры зубного налета и зубной бляшки, которой в последние годы отводят ведущую роль в этиологии гингивита. Прослеживается прямая зависимость между пришеечным кариесом, зубным налетом и гингивитом.

Несмотря на наличие многочисленных методов лечения гингивита у женщин с беременностью, осложненной гестозом, проблема остается актуальной из-за возможного токсического действия на организм матери и плода. Поэтому, представляет интерес разработка перспективной лекарственной формы — стоматологического карандаша с фитопрепаратами. Использование сорбента в комплексном лечении катарального гингивита даст возможность повысить эффективность уровня гигиены, а также является одним из безопасных неинвазивных методов лечения воспалительных заболеваний пародонта у беременных женщин.

Огромное количество работ посвящено этиологии и патогенезу заболеваний пародонта, кариеса зубов и его осложнений, однако не решены до конца вопросы прогнозирования, течения этих распространенных заболеваний, выявлены и оценены не все факторы, способствующие их развитию. Это, естественно, сказывается на эффективности разрабатываемых способов и технологий предупреждения и лечения данных заболеваний.

Выделение в популяции нескольких типичных форм поражения зубов кариесом, названных уровнями резистентности зубов, предложил и обосновал на основе результатов большого количества клинико-лабораторных исследований В. Б. Недосеко. Предложено выделять четыре основных уровня резистентности с учетом интенсивности поражения зубов кариесом и вовлечения в патологический процесс определенных групп зубов.

В литературе имеются многочисленные и противоречивые сведения по вопросу кариесрезистентности. По данным ряда авторов, резистентность к кариесу связана со строением и свойствами тканей зубов, зубных рядов, челюстей, а также состоянием организма. На разных уровнях получены доказательства существования структурной кариесрезистентности: молекулярном, тканевом, системном и организменном. Кариесрезистентность определяется не только состоянием зуба или его тканей, но и факторами полости рта, в частности ротовой жидкостью, изменения которой отражают многочисленные изменения состояния организма.

Комплекс явлений, меняющих состояние организма женщины во время беременности, называют «адаптацией к беременности», что хорошо отражает его физиологическую направленность. Совокупность процессов, обеспечивающих сохранение постоянства критических параметров внутренней среды организма во время беременности при действии разнообразных агентов, составляет механизм адаптации или неспецифической резистентности организма. От функциональной полноценности механизмов неспецифической резистентности (как в целом, так и отдельных звеньев) зависит адаптационная способность.

Исследованиями, опубликованными, в отечественной и зарубежной литературе в различное время, установлено, что при беременности существует высокая степень риска развития кариеса зубов и заболеваний пародонта.

Изменение обменных процессов у беременных сказывается на составе биологических жидкостей организма, в том числе, и на ротовой. За последние годы получены новые сведения, подтверждающие важную роль ротовой жидкости в поддержании гомеостаза полости рта. Так, установлено, что характер слюноотделения, количественные и качественные изменения ротовой жидкости в значительной степени определяют устойчивость или восприимчивость зубов к кариесу.

В настоящее время предпринимаются попытки прогнозировать развитие кариеса, и с этой целью авторами Е. В. Боровским, В. К. Леонтьевым вводится понятие «риск развития кариеса».

Многочисленными исследованиями установлено, что даже при физиологически протекающей беременности в органах и тканях полости рта происходят существенные функциональные и морфологические изменения. Исследования, проведенные в нашей стране и за рубежом, показали тесную взаимосвязь стоматологических заболеваний у женщин и характера течения беременности. Трудности в изучении проблемы профилактики и лечения воспалительных заболеваний пародонта у беременных связаны с тем, что в период беременности ограничен как объем методов исследования состояния пародонта (например, рентгенологических), так и методов лечебного воздействия на ткани пораженного пародонта. Обычно они включают лишь такие профилактические и лечебные мероприятия, которые не могут оказать отрицательного влияния на плод.

В пародонтологии для коррекции подобных изменений применяется большой арсенал лекарственных средств и физиотерапевтических методов воздействия: озонотерапия, лекарственный электрофорез, протеолитические ферменты, излучение гелий-неонового лазера, витамины А, Е, лекарственные препараты растительного происхождения. Использованные в клинической пародонтологии лечебные воздействия на пораженный пародонт у беременных часто малоэффективны, а применение некоторых из них (например, гормональных препаратов) у таких пациенток представляет значительные трудности и нередко даже противопоказано.

В настоящее время дефицит железа является важной медико-социальной проблемой, поскольку приводит к развитию такой распространенной патологии, как железодефицитная анемия.

При данном заболевании страдает белковый и минеральный обмен, обеспечивающие важнейшие жизненные функции организма, поэтому железо-дефицитная анемия рассматривается как тотальная органная патология, приводящая к функциональным и морфологическим изменениям во всех органах и тканях.

В конце беременности дефицит железа наблюдается у большинства беременных. Предрасполагают к развитию анемии у беременных такие факторы, как кровотечения при предлежании плаценты, существовавшая ранее анемия вследствие меноррагий различного генеза, хронические заболевания, повышенный расход железа. Беременность также способствует продукции провоспалительных цитокинов, таких как ФНО-альфа, которые угнетают синтез эритропоэтинов. Потери железа при каждой беременности, родах и за время лактации составляют 700—900 мг.

Железодефицитная анемия во время беременности опасна возникающими осложнениями: гипотрофия плода (25%), гипоксия плода (35%), гестоз (40%), невынашивание беременности (15—42%), гипоплазия и отслойка плаценты с кровотечением (10%), слабость родовой деятельности (10—15%), гнойносептические осложнения в послеродовом периоде (10—12%), гипогалактия (3040%).

У беременных с железодефицитной анемией регистрируются различные стоматологические симптомы, в частности, увеличивается количество кариозных зубов, отмечаются дисколорит и патологическая стираемость эмали зубов, глоссалгия и стомалгия, парестезии и сухость слизистой оболочки полости рта, атрофия сосочков языка. Сухость слизистой оболочки полости рта сопровождается ее гиперемией, воспалением, поражением слюнных желез и нарушением вкусовых ощущений. При этом увеличивается частота и тяжесть патологии твердых тканей зубов, тканей пародонта, слизистой оболочки полости рта.

Вирус простого герпеса (ВПГ) занимает одно из ведущих мест среди вирусной инфекции, что определяется повсеместным распространением вируса, 90-процентным инфицированием им человеческой популяции, пожизненной персистенцией ВПГ в организме инфицированных, значительным полиморфизмом клинических проявлений герпетической инфекции, торпидностью к существующим методам лечения.

По данным ВОЗ, заболевания, передаваемые вирусом герпеса, занимают 2-е место (15,8%) после гриппа (35,8%) как причина смертности от вирусных заболеваний.

Герпетические поражения слизистой оболочки рта являются одним из наиболее тяжелых заболеваний в стоматологической практике, вызывая частые и болезненные обострения в виде хронического рецидивирующего герпетического стоматита.

Герпетическая инфекция обычно протекает доброкачественно, однако может приобретать и крайне тяжелые формы, особенно если протекает на фоне иммунодефицитного состояния, приобретенного или физиологического, как это происходит во время беременности. Именно последнее обстоятельство и определяет особый интерес к этой проблеме.

В последние годы, с одной стороны, отмечается рост числа больных с вирусной инфекцией, имеющих ту или иную степень иммунодефицита. С другой стороны, ведущую роль в патогенезе различных осложнений во время беременности исследователи отводят иммунологическим нарушениям. Во время беременности наступает адаптационная физиологическая иммуносупрессия с целью избежания иммунного конфликта двух организмов — матери и плода, но она должна быть оптимальной: недостаточная иммуносупрессия приводит к иммунологическому конфликту между организмами матери и плода, значительный иммунодефицит — к нарушению гомеостаза и защитных механизмов сначала плода, а затем и новорожденного.

Вирусемия ВПГ у женщин во время беременности может явиться причиной гибели плода, мертворождения и преждевременных родов. Герпес-вирусы вызывают до 30% спонтанных абортов на ранних сроках беременности и свыше 50% поздних выкидышей, занимая второе место после вируса краснухи.

Единого взгляда о влиянии беременности на возникновение и течение кариеса зубов не существует.

Часть исследователей полагают, что неосложненная беременность не оказывает существенного влияния на поражаемость зубов кариесом. Увеличение числа кариозных зубов у беременных эти авторы объясняют возрастным или годовым приростом кариеса. Другие специалисты придерживаются противоположного мнения. Они считают, что беременность повышает частоту заболеваемости кариесом. По их данным, новые случаи кариеса диагностируются на протяжении всей беременности в I, II и III триместрах, хотя чаще всего — во второй половине беременности.

Изучение заболеваемости кариесом при беременности затрудняется тем, что 1-е обследование приходится на разные сроки гестации. Так, по данным акушеров-гинекологов, от 42,8 до 50,5% беременных становятся на учет в женской консультации во II триместре (после 12-й нед. беременности), по некоторым данным, число женщин, обращающихся в первый раз в женскую консультацию во второй половине беременности (после 20-й нед.), колеблется от 16,4 до 39,0%.

Имеются многочисленные данные об увеличении распространенности и интенсивности поражения зубов кариесом у беременных. Большинство авторов указывают на значительный помесячный прирост кариеса во время беременности. Так, у 23% практически здоровых женщин на 7—9-й неделе беременности выявляется кариес зубов. Далее с каждым последующим месяцем беременности наблюдается увеличение распространенности и интенсивности пришеечного кариеса зубов. К концу беременности выявляется пришеечный множественный кариес с поражением 4—5 зубов у 63% женщин. При этом прирост кариеса происходит на фоне увеличения количества зубного налета и обострения гингивита. Прослеживается прямая зависимость между пришеечным кариесом, зубным налетом и гингивитом. Из представленных данных следует, что гормональные сдвиги, происходящие в организме женщины во время беременности, вызывают изменение физико-химических свойств ротовой жидкости и гингивит беременных, создают повышенную кариесогенную ситуацию полости рта.

Известно, что при физиологическом течении беременности распространенность кариеса составляет 91,4%, заболевания пародонта встречаются в 90% случаев, поражение ранее интактных зубов, преимущественно с острым течением кариозного процесса — у 38% пациенток. Вторичный кариес, прогрессирование кариозного процесса, гиперестезия эмали встречаются у 79% беременных, при этом интенсивность прироста кариеса составляет 0,83%. Клинической особенностью течения кариозного процесса у беременных женщин является быстрое его распространение не только по периферии, но и в глубину тканей зуба, что в короткие сроки приводит к развитию осложненного кариеса. К концу второй половины беременности поражение тканей пародонта составляет 100%. У беременных определяется повышенная чувствительность интактных зубов к химическим, термическим и механическим раздражителям, а также некариозные поражения в виде клиновидных дефектов и вертикальной патологической стираемости зубов. При токсикозах второй половины беременности распространенность кариеса увеличивается до 94,0%, причем интенсивность поражения зависит от тяжести течения токсикоза.

Беременность необходимо рассматривать как фактор риска развития основных стоматологических заболеваний — кариеса и заболеваний пародонта. Наиболее распространенным стоматологическим осложнением беременности является гингивит. Этому способствует высокая концентрация эстрогенов, прогестерона и простогландинов, что сопровождает беременность. Данные биологически активные вещества нарушают кровоснабжение десны, повреждают клеточное звено иммунитета, препятствуют синтезу коллагена и изменению свойств поддесневой микрофлоры. Следует учитывать, что отсутствие лечения гингивита беременных повышает вероятность его быстрого прогрессирования.

В последние годы появились многочисленные данные о связи между пародонтологическими инфекциями беременных и преждевременными родами.

Заболевания пародонта, вызываемые и поддерживаемые грамотрицательными анаэробными бактериями, нарушают нормальное течение родов вследствие воспалительного образования цитокина плацентарными оболочками, приводящего к преждевременной родовой деятельности и малой массе тела младенца при досрочном рождении.

Соответственно во время беременности возрастает необходимость проведения лечения и профилактики заболеваний пародонта. Так, по данным Lopez N., 2006, пародонтологическое лечение беременных женщин, начатое до 28 недели беременности, снизило долю преждевременных родов на 84%.

Повышенный риск возникновения кариеса во время беременности может быть связан с временным ухудшением гигиены полости рта, изменением пищевых предпочтений, увеличением содержания в пище углеводов. Кроме того, вследствие гормональных изменений у беременных часто снижена функциональная активность слюнных желез, уменьшено количество слюноотделения, соответственно снижается процесс реминерализации в эмали.