Бесплатный фрагмент - Ампутации конечностей

УДК 617.5—089:611.7+616—089.873

ББК 54.54

© Борис Яремин, 2024

Введение

Aмпутация конечности — операция, которую невозможно охарактеризовать однозначно. С одной стороны, это простая процедура, не отличающаяся большим количеством сложностей. Как писали немецкие хирурги начала ХХ века: «Где мягко, режь; где кость, пили; а брызнет кровь — перевяжи сосуд». Именно поэтому ампутации часто поручаются молодым хирургам, соревнующимся в скорости выполнения. Однако, с другой стороны, каждый этап ампутации имеет множество вариантов и тонкостей, ошибка в которых может поставить под сомнение основную цель операции — состоятельность культи и ее пригодность для последующего протезирования. Работа с патологически измененными тканями конечности требует филигранной хирургической техники и крайне бережного отношения. Именно от качества хирургической техники и соблюдения «мелочей» во многом зависит исход операции, а иногда и жизнь пациента. Все это заставляет нас относиться к ампутации как к сложной операции.

Ампутация — это яркий пример уносящей операции, в результате которой человек теряет конечность и становится инвалидом. Но в то же время, это и пластическая операция, создающая новый орган — ампутационную культю, на которую возлагаются новые важные задачи.

Ампутация может считаться общехирургической операцией, не требующей особо сложных инструментов или специальных навыков. Большинство ампутаций выполняется в условиях гнойных хирургических отделений. Но это также и ортопедическая операция, в ходе которой формируется костный опил, укрываемый с привлечением кости, надкостницы, мышц, фасциальных листков, учитывается тяга мышц и перераспределение тяжести. Ампутация может считаться и ангиохирургической операцией, так как приходится работать с крупными сосудами, а иногда и выполнять тромбинтимэктомию для улучшения коллатера–льного кровообращения в культе. Наконец, это и нейрохирургическая операция, важным моментом которой является обработка нервов. Ампутация чаще всего выполняется по жизненным показаниям, как крайняя мера для спасения жизни больного, когда все шансы спасения конечности исчерпаны. Однако этим тезисом иногда прикрывают нежелание бороться за конечность до конца, применять новые, современные способы лечения. К сожалению, нередки случаи, когда больному с критической ишемией конечности выставляется абсурдный диагноз «начинающаяся гангрена» и направляют на ампутацию вместо госпитализации в специализированное ангиохирургическое отделение. По данным ВОЗ, 30—50% ампутаций во всем мире можно было бы избежать при своевременном и полноценном лечении. С другой стороны, желание врача сохранить конечность во что бы то ни стало, даже явно непригодную для последующей жизни, может привести к гибели больного или оставить источником непрекращающихся страданий. Ампутация действительно нередко спасает жизнь, но сама по себе является очень тяжелой операцией для больного. После ампутации изменяется системная гемодинамика — сердце вынуждено направлять кровь в препятствие (перевязанный сосуд), резко увеличивая постнагрузку, что может стать фактором развития сердечных осложнений. Меняется и физика человеческого тела — исчезает конечность, смещается центр тяжести, исчезают точки прикрепления ряда мышц, любое перемещение становится намного тяжелее физически. С уходящей конечностью больной теряет до 500—1000 мл крови, белок, железо, гемоглобин. Поэтому ампутация, помимо пользы, всегда приносит значительный вред больному. Двойственность и неопределенность характеристик ампутаций заставляет нас относиться к ней крайне внимательно и скрупулезно. Это одна из операций, где задача врача — ощутить тонкую грань между вредом и пользой, необходимым и желаемым, и, балансируя на ней, выработать единственно точную тактику, максимально обеспечивающую безопасность больного и сохраняющую качество его жизни после операции. Впрочем, именно в этом и состоит основная задача нашей врачебной профессии.

Глава I. Общие принципы ампутаций и экзартикуляций конечностей

Общие положения учения об ампутациях

Ампутация в широком смысле (лат. аmputatio — отсечение) означает отсечение периферического отдела любого органа — ко- нечности, языка, полового члена, молочной железы, даже матки.

Применительно к конечностям под ампутацией, как правило, понимают удаление периферического отдела конечности на протя- жении кости, т.е. в промежутке между суставами.

Экзартикуляция (лат. exsarticulatio) — удаление перифериче- ского отдела конечности на уровне сустава (через сустав).

Ампутация конечности является одной из древнейших опера- ций. Недавние находки свидетельствуют о том, что по меньшй мере в каменном веке ампутация стопы существовала, после нее пациенты выживали и занимали место в обществе. Речь идёт о скелете молодого человека возрастом 31000 лет, найденном на острове Борнео в Индонезии. У скелета отсутствует нижняя часть левой ноги. Судя по состоянию кости, ампутация была произведена хирургическим путём, а не в результате травмы. Срез очень ровный, что говорит об использовании острого инструмента. Важно, что кость после ампутации успела зажить — значит, человек прожил ещё несколько лет. Это самый древний известный случай успешной ампутации. Судя по состоянию костей ампутация была произведена очень аккуратно, с минимальным повреждением окружающих тканей. Вероятно, использовалось какое-то обезболивающее средство. Существует свидетельство, не всеми признанное, о следах медицинской ампутации и последующего лечения на скелете неандертальца из пещеры Шанидар в Ираке, жившего около 45000 лет назад. У этого неандертальца была ампутирована рука выше локтя. Другой скелет неандертальца со следами прижизненной ампутации, был найден в Крапине (Хорватия), и датируется 120 000 годами назад. Впрочем, эти ампутации могли быть травматическими, а не преднамеренными. В историческую эпоху ампутация, как правило, могла применяться в качестве медицинской процедуры, совершаться в рамках ритуала или быть физическим наказанием за преступление. Так, еще Законы Хаммурапи предусматривали отрубание кисти руки за плохо выполненную операцию лекарем. Изображения на стенах храма Рамзеса III в Египте демонстрируют подсчет количества военнопленных по числу отрубленных рук. Самые ранние упоминания о самоампутации и вычленениях конечностей в качестве медицинской процедуры содержатсяв трудах Гиппократа. В Древнем Китае в I тысячелетии до нашей эры хирургия достигла высокого уровня, кроме того, в стране существовали практики наказания провинившихся путем отрубания рук или ног

Классичесие времена привнесли теоретические представления о принципах ампутации. Гиппократ рекомендовал отсекать конечность в пределах некротических тканей, т.к. это не сопровождалось кровотечением. В те времена способы остановки кровотечения были не совершенными, нередко варварскими. Остановка кровотечения осуществлялась погружением культи конечности в кипящее масло, смолу, мед, или прижиганием сосудов и окружающих тканей каленым железом, что неизбежно приводило к некрозу тканей культи, развитию травматического шока. Таким образом, рекомендации Гиппократа можно признать разумными и рациональными. И благодаря авторитету Гиппократа, а также поддержке Галена («Каноны медицины»), эти рекомендации просуществовали свыше 15 веков.

В виду высокой летальности после таких ампутации, причи- нами которых являлись травматический шок, развитие инфекции, интоксикация продуктами аутолиза, вторичные кровотечения, были предприняты попытки совершенствования методики операции.

В I веке н. э. Цельс предлагал проводить ампутацию конеч- ности в пределах здоровых тканей, опиливать кость выше мягких тканей, а сосуды перевязывать с целью остановки кровотечения лигатурой.

Однако работы Цельса не были замечены современниками. Эти предложения Цельса стали использовать только в 16 веке. В частности лигатуру для перевязки сосудов возродил Амбруаз Парэ.

С этого времени ампутации усечения конечности стали ин- тенсивно развиваться и совершенствоваться.

Во время Отечественной войны 1812 года личный врач Напо- леона Ларрей только в ходе Бородинского сражения за одну ночь сделал 200 ампутаций. Всего Ларреем было выполнено столько ампутаций, что послужило причиной появления фразы о том, что Ларрей «обезножил Францию».

Всеобщее признание получила, разработанная Н. И. Пирого- вым (1852), костно-пластическая ампутация голени. По этому принципу был разработан целый ряд костно-пластических опера- ций: Р. Гритти (1857), А. Бир (1891).

Важную роль в развитии техники выполнения ампутаций сы- грало введение в хирургическую практику метода оперирования с использованием кровоостанавливающего жгута (Ф. Эсмарх 1872).

Ампутации составляют важный раздел военно-полевой хи- рургии. Во время Отечественной войны в результате огнестрель- ных ранений 3% раненым произведена ампутация верхней или нижней конечности.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире проводится около 1 миллиона ампутаций нижних конечностей. Основными причинами являются диабет, травмы и заболевания периферических сосудов. Количество ампутаций варьируется в зависимости от региона и уровня дохода страны. В странах с низким и средним уровнем дохода, где доступ к медицинской помощи ограничен, уровень ампутаций выше. В некоторых частях Африки и Южной Азии уровень ампутаций нижних конечностей может быть в 10 раз выше, чем в странах с высоким уровнем дохода.

Ампутация может иметь значительные физические, эмоциональные и финансовые последствия для человека и его семьи. Люди, перенесшие ампутацию, часто сталкиваются с трудностями при выполнении повседневных задач, таких как ходьба, одевание и приготовление пищи. Они также могут испытывать боль, дискомфорт и психологические проблемы, такие как депрессия и тревога.

До сих пор наблюдается довольно высокая летальность после ампутаций (15—20%), что обуславливает необходимость даль- нейшего совершенствования этой операции с учетом индивидуальных особенностей больного, его заболевания, и как следствие определение показаний к этой операции. С развитием современной хирургии, появлением новых технологий лечения, высокоэффективных лекарственных препаратов, улучшением ранней диагностики костных опухолей стало возможным выполнять ампутации только при наличии абсолютных показаний.

Показания к ампутациям, экзартикуляциям

Определение показаний к ампутации конечности налагает на врача большую ответственность. Ампутация и экзартикуляция — калечащие операции, существенно нарушающие качество жизни больных, и к ним следует прибегать только тогда, когда все возможные другие методы лечения исчерпаны.

На проведение операции должно быть получено согласие больного или его родственников. При этом нужно убедить их в том, что операция, которую они обычно считают калечащей, направлена на спасение жизни больного или избавления его от того недуга, из-за которого он действительно является инвалидом.

Ампутацию следует расценивать, как единственно возможное средство для быстрейшего восстановления функции опоры и передвижения и, самое главное, трудоспособности. В этом смысле ампутация может рассматриваться как восстановительная, а не калечащая операция.

Основные показания к ампутациям можно объединить в следующие группы.

* Тяжелая гнойная патология, угрожающая жизни (анаэробная инфекция, в т.ч. газовая гангрена, влажная гангрена). Чаще, чем при других формах хирургической инфекции конечностей, к ампутациям прибегают у больных с синдромом диабетической стопы, так как у них имеются нарушения местной сосудистой воспалительной реакции (отграничение) и иммунитета. Однако более, чем у половины больных с диабетической стопой ампутации можно избежать при полноценном лечении. В современных условиях показания к ампутации при хирургической инфекции должны быть значительно сокращены за счет применения активной хирургической тактики, современных антибиотиков и средств местного лечения.
* Тяжелая травма (синдром длительного сдавления, конеч ность, висящая на лоскуте мягких тканей и т.п.) В настоящее время показания к первичной ампутации при травме резко ограничены, так как имеются возможности реплантации конечности, имеются современные способы лечения ран и раневой инфекции. Традиционно принято считать показанием к ампутации конечности при ее травме наличие триады: повреждение двух третей мягких тканей, повреждение и размозжение крупных сосудисто-нервных пучков, повреждение костей.
* Злокачественные новообразования конечностей (саркомы костей и мягких тканей конечностей)
* Ортопедические заболевания, нарушающие функцию конечности и не подлежащие ортопедической коррекции. К таковым относят различные варианты порочной культи, требующие реампутации.

Показания к ампутации могут быть абсолютными и относительными. Абсолютные показания — показания, при которых ампутация неизбежна и должна выполняться для спасения жизни больного (синдром длительного сдавления, влажная гангрена и т.п.). Относительные показания — это такие показания, когда вопрос об ампутации или экзартикуляции конечности решается с учетом состояния больного в каждом конкретном случае в индивидуальном порядке.

В настоящее время число выполняемых ампутаций неуклонно уменьшается, так как:

— достигнуты значительные успехи сосудистой хирургии;

— созданы современные антимикробные препараты;

— есть современные способы местного лечения ран.

П. А. Куприянов разделял ампутации (преимущественно травматические ампутации военного времени) по показаниям на три группы.

— Первичные ампутации по первичным показаниям производятся в ранние сроки до развития инфекции, т.е. в течение первых суток. Характер повреждения диктует проведение немедленной ампутации. Например, при травматическом отрыве конечности, при размозжении конечности. Такая ампутация заключается в удалении явно нежизнеспособной части конечности, т.е. практически является первичной хирургической обработкой раны.

— Вторичные ампутации, или ампутации по вторичным показаниям производятся при развитии раневой инфекции. В начале травма не давала оснований для ампутации, пока не развился воспалительный процесс. Или для установления уровня ампутации ждут развития воспалительного процесса и некроза вследствие обширных ожогов, отморожения, электротравмы и т. д. Такие ампутации также называются отсроченными и производятся через 7—8 дней.

— Повторные ампутации или реампутации. Причинами реампутации служат прогрессирование основного заболевания или — чаще — неудовлетворительные результаты произведенного ранее усечения конечности. Например, при развитии порочной культи, или реампутация для протезирования конечности.

Противопоказания к ампутациям и экзартикуляциям

Абсолютным противопоказанием к ампутации служит агональное состояние. Значительным противопоказанием также является травматический шок. Необходимо вначале вывести раненого из состояния шока и только после этого произвести операцию. Однако период борьбы с шоком не должен продолжаться более 4 часов.

У детей относительные показания должны быть весьма ограниченными, учитывая большие возможности детского организма к регенерации и приспособительным перестройкам опорно-двигательного аппарата. Вместе с тем, необходимо учитывать, что ампутация может неблагоприятно влиять на развитии скелета ребенка (искривление или укорочение конечности, деформация позвоночника, грудной клетки, таза и др.), а это в свою очередь может привести к нарушению функции внутренних органов.

Классификация ампутаций

— По показаниям (П.А.Куприянов — Н. Н. Бурденко), описана выше

{} Первичные

{} Вторичные

{} Повторные

— По способу рассечения мягких тканей

{} Круговые. При таких ампутациях линия рассечения мягких тканей представляет собой окружность, лежащую в плоскости, перпендикулярной к оси конечности. Получаемая культя при ушивании имеет излишки мягких тканей с боков в виде «медвежих ушей», поэтому круговые ампутации в настоящее время применяются редко.

= Одномоментные. Все мягкие ткани рассекаются до кости одним разрезом. После одномоментных ампутаций культя практически непригодна для дальнейшего протезирования, однако этот способ имеет одно значительное преимущество — скорость выполнения. В тех случаях, когда состояние больного требует ампутировать как можно быстрее, гильотинная ампутация является операцией выбора.

= Двухмоментные. Мягкие ткани рассекаются в два этапа двумя круговыми разрезами. Первым рассекается кожа, подкожная клетчатка и собственная фасция конечности. Вторым, расположенным проксимальнее, — мышцы. Избытком кожно-подкожно-фасциального лоскута, нависающего над опилом кости имышцами, укрывается культя.

= Трехмоментные (конусокруговая ампутация бедра по Н. И. Пирогову). Первым моментом рассекаются кожа, подкожная клетчатка и собственная фасция, вторым поверхностно лежащие мышцы, третьим — глубокий слой мышц бедра. В настоящее время и двух- и трехмоментные ампутации практически вытеснены лоскутными.

{} Эллипсовидные. Разрез также круговой, но его плоскость расположена косо, благодаря чему появляется нависающий край, которым прикрывается культя. Применяются редко, преимущественно, при ампутациях на кисти.

{} Лоскутные. Линия разреза имеет сложную конфигурацию для того, чтобы получались лоскуты для укрытия культи.

= Однолоскутные.

= Двухлоскутные (с переднезадними и кособоковыми лоскутами).

— По способу обработки надкостницы

{} Субпериостальные (пластический способ, при котором опил кости покрывается лоскутами надкостницы с уходящей части, применяется в раннем детском возрасте).

{} Апериостальные (способ ампутации у взрослых, при котором на протяжении 4 мм остается оголенная кость).

{} Периостальные (способ ампутации у детей, при котором обнажается только та часть кости, которая перепиливается)

— По методу укрытия костного опила

{} Без укрытия опила (открытая культя). Выполняются в инфицированных ранах, когда высок риск некроза культи (после электротравмы, минно-взрывных ранений, на фоне тяжёлой ишемии).

{} Костнопластические (ампутация голени по Пирогову, по Биру, ампутация бедра по Гритти-Шимановскому-Альбрехту). Костный опил прикрывается костным фрагментом. Обязательным условием таких ампутаций является сохранение питания опорного фрагмента кости.

{} Пластика надкостницей (субпериостальные ампутации).

{} Тенопластические (напр., ампутация голени).

{} Миопластические (над опилом кости мышцы сшиваются практически всегда, кроме тяжелых огнестрельных ранений, анаэробной инфекции, сосудистой патологии).

{} С пластикой кожно-подкожно-фасциальными лоскутами.

Общие принципы выполнения ампутаций

— Целью всякой ампутации является:

а) предотвратить распространение инфекции и поступление продуктов метаболизма из очага поражения в организм пострадавшего и, тем самым, спасти жизнь больного.

б) Создать работоспособную, опорную культю пригодную для протезирования.

— Определение уровня ампутации.

Является одним из наиболее важных вопросов операции, поскольку это связано с функциональными качествами культи конечности и возможностями для протезирования.

До конца 15 века вопрос об уровне ампутации не стоял, т.к. в те времена хирурги усекали конечности в пределах некротических тканей (на границе некроза). Как известно короткие культи в результате высоких ампутаций неудобны для протезирования. Учитывая изложенное, Н. И. Пирогов сформулировал положение об уровне ампутации: «Надо оперировать так низко, как это возможно».

Во время второй мировой войны для обеспечения большого числа инвалидов протезами была выдвинута идея стандартизации протезов и уровней ампутации. Такая постановка вопроса позволяла заблаговременно заготовлять полуфабрикаты протезов. А хирурги при этом должны были усекать конечность в строго определенном месте, зачастую без учета особенностей характера ранения.

Были разработаны и так называемые ампутационные схемы, авторы которых для облегчения протезирования рекомендовали производить усечение каждого сегмента конечности на том уровне, который по их мнению был оптимальным. (М. С. Юсевич, Н. Н. Приоров и д.р.).

Культи после ампутации на этих уровнях были объявлены ценными, им приписывались идеальные функциональные качества и соответственно этим стандартным уровням ампутации заготовлялись заранее протезы. Культи после ампутации на других уровнях считались негодными к протезированию.

С развитием учения об ампутационных схемах протезная техника специализировалась на изготовлении только типичных стандартных протезов, что значительно затормозило совершенствование техники протезирования. Более или менее совершенные протезы изготовлялись только для высших офицеров и состоятельных господ.

В настоящее время большинство хирургов во всем мире признают, что при установлении уровня ампутации руководствоваться ампутационными схемами нецелесообразно, т.к. во-первых, при этом зачастую удаляется значительно большая часть конечности, чем этого требуют показания и характер раны; во-вторых, сравнительно высокая ампутация может закончиться развитием порочной культи в результате чего возникает необходимость реампутации, выполнить которую нужно уже только на значительно еще более высоком уровне.

Следовательно, ампутационные схемы не предусматривают резервного расстояния конечности для выполнения реампутации.

Таким образом:

— Уровень ампутации должен быть таким, который наиболее выгоден для последующего протезирования культи.

— Определение уровня ампутации всегда связано с характером основного заболевания.

— Обезболивание.

Вопросу обезболивания при ампутации должно уделяться серьезное внимание, т.к. при плохом обезболивании у оперируемого может развиться шок, что может неблагополучно сказаться на течении послеоперационного периода и всего процесса выздоровления.

В настоящее время рекомендуется проводить операцию под эндотрахеальным наркозом.

Ранее для выполнения ампутаций конечностей широко применяли местную инфильтрационную анестезию, внутрикостное введение раствора новокаина, спинномозговую, проводниковую анестезию, но эти способы имеют известные существенные недостатки и применяются редко. В настоящее время используют проводниковую анестезию лишь при выполнении ампутации пальцев кисти или стопы.

— Положение больного на операционном столе.

Пациент лежит на спине, хирург стоит справа от больного. При выполнении ампутации на верхней конечности, ее отводят и укладывают на дополнительный столик или подставку.

— Вид лоскутов

Если позволяет время, ход кожных разрезов для выкраивании лоскутов следует определить до операции и нанести на коже больного линии, соответствующие будущим разрезам. Для того, чтобы

они не стерлись при обработке кожи перед операцией, их наносят специальными маркерами или бриллиантовой зеленью, закрашивая ее поверх 5% раствором йода.

— Инструментарий.

Артериальный жгут, скальпель, два хирургических пинцета, крючки Фарабефа (или малые 3-х зубые), зажимы, ампутационный нож, ретрактор или его марлевые заменители — linteum fissum et bifissum, распатор, пила (осцилляционная, циркулярная, листовая, дуговая или проволочная), долото, рашпиль (грубый напильник для стачивания края кости), острое лезвие бритвы, зажатое в зажим, шприц с новокаином, шприц со спиртом (для блокады нерва), толстая кетгутовая нить, иглодержатели, иглы, шовный материал.

— Использование жгута.

Многие ампутации и экзартикуляции производятся с помощью наложения пневматического надувного компрессора либо эластического резинового жгута (плотные резиновые трубки и другие виды жгутов не должны применяться).

Жгут накладывают ближе к корню конечности и дальше от места операции.

Если пострадавший доставлен в клинику со жгутом, то снимать его не рекомендуется до отсечения конечности, чтобы предупредить поступление продуктов аутолиза в кровяное русло.

Если ампутация проводится по поводу газовой гангрены или гангрены возникшей на почве облитерирующего атеросклероза сосудов конечности, эндартериита, то жгут накладывать нельзя!

При высокой ампутации бедра и плеча, т.е. в верхней трети, жгут наложить невозможно. Необходимо оперировать с предварительным обнажением и перевязкой сосудов на протяжении.

Этапы оперативного приема

Общим принципом ампутаций и экзартикуляций является то, что все они без исключения проводятся в несколько этапов:

I этап — рассечение мягких тканей.

II этап — обработка надкостницы и перепиливание кости

III этап — перевязка сосудов, снятие жгута.

IV этап — обработка нервных стволов.

V этап — ушивание мягких тканей, дренирование раны.

В настоящее время, как правило, выполняются лоскутные ампутации.

Однолоскутными ампутации называются тогда, когда опил кости и мягкие ткани закрываются одним лоскутом, выкроенный из кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасцией. По способу укрытия культи такие ампутации носят название — фасциопластические. Если в кожно-фасциальный лоскут включается одновременно надкостница тогда это будет фасциально-периостопластический способ ампутации.

Форма лоскута при однолоскутных ампутациях может быть в виде ракетки или языка. Выкраивать лоскут следует таким образом, чтобы после наложения швов рубец находился на нерабочей, т.е. на неопорной, поверхности культи.

Двухлоскутными ампутациями называют такие, когда опил кости и мягкие ткани закрывается двумя лоскутами.

В состав каждого лоскута при двулоскутных ампутациях могут входить те же слои, что и при однолоскутных, т.е. они так же могут быть фасциопластическими или фасциопериостопластическими.

При одно- и двулоскутных ампутациях очень важно рассчитать длину выкраемого лоскута.

Методика определения длины лоскута

{} При однолоскутной ампутации длина лоскута должна равняться диаметру конечности. Измерив окружность при помощи сантиметровой ленты, получаем ее длину С. Так как C=2πR, диаметр конечности (2R) равен С/π. Пренебрегая π=3.1415926535897323≈3, получаем, что высота лоскута должна быть равна трети обхвата конечности на уровне ампутации.

{} При двулоскутной ампутации сумма длины обоих лоскутов должна равняться диаметру усеченной конечности, то есть трети обхвата, как мы показали выше. Однако часто на практике выбирают для высоты каждого лоскута четверть длины окружности.

Кроме того, нужно учитывать сократимость кожи. К указанной длине лоскутов необходимо добавлять несколько сантиметров с учетом коэффициента сократимости кожи. Как правило, с учетом сократимости, каждый лоскут удлиняют на 1/6 его длины